医保按病种分值付费对医院管理的影响和措施探究

医保按病种分值付费对医院管理的影响和措施探究

田文莉 汪永红 王春

宁夏石嘴山市第一人民医院 753200

【摘要】医保按病分值付费对于医院所产生的影响，突出体现在两个方面：一方面是积极影响，一方面是消极影响。对此，提出了医保按病种分值付费的策略，加强对患者病历的管理以及医院的成本控制和对于医院的监管力度，来控制医保基金的超支情况，进而提升医院经济效益的同时完善了社会的医保制度。基于此，本文针对医保按病种分值付费对医院管理的影响和措施探究进行简要阐述，以下仅供参考。

【关键词】医保；按病种；分值付费；医院管理

【引言】从医保付费制度来看，有效落实并施行医保付费制度。医保按病分值付费是我国医保制度改革过程中的重要探索，在我国大部分医院试点进行应用。在医保总额的控制下，按照病种的分值结果进行付费，避免了以往项目付费中的各种弊端，又可以控制医保基金中的透支情况，在提高医院经济效益的同时又完善了社会医保制度，也是公立医院管理模式改革的重要支柱。

一、医保按病种分值付费对医院管理的影响

1. 积极影响

医保按照病种分值付费是在总额控制的背景下所提出的医保付费方式，当前医疗的体质改革为了顺应时代的要求，创新付费方式，进而减少患者的医疗费用，降低国家对于医保的压力，对于我国医保事业的长远发展起到了至关重要的作用，对此，医疗费用按照病种的情况来进行分值定额，可以让患者在治疗后通过综合的核算进行费用的支付。其次，不同的病种分类，医保所报销的比例也会不一样，进而降低患者的医疗费用，让住院费用的价格处于合理的区间内^[1]。

2. 消极影响

为了响应国家的号召，许多医院以及开始实施按病种分值的付费方式，改变了医院传统的运作方式，但是，仍然有个别的医院为了创造经济效益进行违背道德以及违规的操作，通过修改患者的病历，用恶劣的手段来骗保，进而获取更加高的分值。对此，医疗机构在对患者病种分值修订的过程中缺乏合理性，相同的疾病有着不同的治疗方式，致使患者选择不同的治疗方式，报销金额相差的较多。

二、医保按病种分值付费对医院管理的措施

1. 加强对患者病历资料的管理

患者病历资料是患者医保按病种分值付费方式结算的依据，医院在进行分值计算的过程中，据患者的检查、治疗查阅患者的相关病历资料，在病历的首页就会显示出患者清晰的病例资料，该结果对于国际疾病icd-10的编码对应，并且根据代码的不同进行分值的区分。为了保证诊断结果的准确性，医院应当加强对于患者病历资料的管理，要求主治大夫严格的按照医院中的规章制度对病历的资料进行准确、认真的书写，严格杜绝更改患者病历以及伪造的信息发生，对此，医院可以通过制定相关的奖惩，来有效落实患者病历的管理工作^[2]。

2. 加强对医院的监管

首先，应当提高医院内部的控制，为此成立专门的监管机构，对所设计的医保进行监管，制定严格的监管流程，对于医院临床科室以及病历资料的各个环节进行检查，对一些伪造病例以及骗保的行为 不能容忍 ，对于出现的违规行为必须要对负责人严加处理，对于情节严重者给予辞退。其次，医院应当按照病种的不同，将分值付费的管理纳入到医保的监管，并且像有关部门缴纳保证金，医保监督部门的不定期检查来严查各种的违规行为，将医保监管部门扣除所缴纳的保证金作为处罚。

3. 加强控制成本

随着病种分值付费结算的方式的有效落实，在此基础上构建完整的病种付费方式，将病种分值付费中所出现的问题进行不断的优化，以此来提升我国医疗事业的管理，减少我国医疗成本不合理的投放，缩短患者的住院时间，为群众提供良好的医疗环境，促进医疗事业的持久发展。目前，病种的分值付费的固定性，保障了患者在获取医保费用时的相对稳定^[3]。有些病种单一但是病情比较严重，在治疗过程中就会耗费很多的时间及人力物力需要加强管理工作，需要加强优化治疗方案来提升诊疗的效果，更需要将科室所用药品与耗材的完好结合。例如考核绩效中，利用现代化的先进技术，加强诊疗技术的附加值，减少医保超支的突发情况以及风险等，保证医保基金成本的控制，进而促进医保基金的顺利运行。通过开展评估的方式，再针对医疗保险的收入以及支出情况的基础上进行预算，加强基金的征收，进而促进医保的合理报销，加强支付管理，保证医疗审核过程中有凭有据。

4. 加强内部监管水平

首先，医院应当根据基本的诊断标准来规范疾病的诊断行为，同时，根据国际的标准来进行疾病名称的书写。并且，针对出院资料，根据病患在住院中的实际情况以及疾病的类型等进行有效的书写。如果出现病种比较多，病情比较严重的疾病时，应当将消耗成本较多以及危害性较大的疾病，作为首要诊断。同时，医保监管机构应当加强监管，对于指定医院的诊断情况以及运营情况加以监管，杜绝恶意骗保的行为，对此加大处罚的力度，防止出现不法行为^[4]。

三、讨论

总的来说，通过按病种分值付费的方式进行结算，能够提升医院各项医疗资源中的效率，防止医院医疗设备、资源的大量损耗的同时，又能为患者提供良好的医疗服务，进而促进医院的整体水平。与此同时，通过实施按病种分值的结算方式，还可以对医疗人员工作行为加以约束制度，在一定程度上实现医疗成本的减少，对于我国医疗质量提升起到了促进的效果。对此，在成本减少以及医疗风险减少的基础上，防止过度消耗医疗的情况，提升患者的满意程度。并且在按照病种分值付费结算的作用下，根据医院所需要的病种费用，进行优化。

【参考文献】

[1]吴晓琳.医保按病组分值付费对医院的影响及医院管理策略调整探讨[J].中国总会计师,2021(03):106-107.

[2]陆璐.广州医疗保险按病种分值付费实践及对医院管理的影响[J].按摩与康复医学,2020,11(23):80-83.

[3]杨翼帆,王淑慧,杨凡,刘瑞普,金亚娜,苏丽华,胡亚楠,段剑飞.按病种付费对医院医保总额管理的影响分析——以天津某三甲医院为例[J].中国医疗保险,2020(01):55-59.

[4]吴迪.医保按病种分值付费的计算方法及对医院管理的影响和对策[J].医疗装备,2019,32(08):64-65.