张荣珍应用阳和汤治疗痹病学术经验总结

张荣珍应用阳和汤治疗痹病学术经验总结

王宇 1，张荣珍 2

（ 1.安徽省皖南康复医院，安徽 芜湖 241000 2.芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000）

摘要：本文从阴疽的病机出发认识阳和汤的方理，再从阳和汤的组方用药进一步参透方理，拓展阳和汤的治疗范围，结合三则门诊典型病历阐述张荣珍老师用于痹病治疗实例，进而介绍张荣珍老师应用阳和汤治疗痹病的学术经验。

关键词：张荣珍；阳和汤；痹病

张荣珍，主任医师，全国首届百名杰出女中医，江淮名医，全国优秀中医人才，第二批安徽省名中医学术经验继承工作指导老师，从医30余年，临床善治

内科疑难杂症。笔者有幸跟随张荣珍老师学习，现将临床跟师过程中张荣珍老师应用阳和汤治疗痹病学术经验总结如下。

一．张荣珍老师指出首先从阴疽的病机出发认识阳和汤的方理。

1.阴疽是一类以虚寒证为主的外科阴性疮疡疾病的总称，王维德^[1]在《外科症治全生集》中云：“夫肿而不坚，痛而难忍，流注也；肿而坚硬微痛，贴骨、鹤膝、横痃、骨槽等类是也不痛而坚如金石，形如升斗，石疽也。此等证侯，尽属阴虚，无论平塌大小，毒发五脏，皆曰阴疽”；病因主要是在阳虚或气血不足的基础上，或外感六淫，或饮食不节，或内伤七情所致；外邪侵袭入内寒化，附于筋骨、肌肉及血脉之中，虚是本，寒是标；病机是寒痰凝结，气血瘀滞，化为阴毒，内损脏腑、筋骨；治疗原则：以消为主，兼用补托，禁用寒凉；治法：阳和开腠，散解寒凝，温补气血，化痰解毒。在《外科证治全生集》“痈疽总论”中详细论述了阴疽的治法：“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝……盖气以成形，血以华色。故诸疽平塌，不能化毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解。血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓。毒气未尽之时，通其腠理之药仍不可缓。一容一纵，毒即逗留；一解一逐，毒即消散。开腠理而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？犹无米之炊也。滋补而不兼开腠，仅可补气虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消？且毒盛者，反受其助，犹车粟以助盗粮矣。滋补不兼温暖，则血凝气滞，孰作酿脓之具”。

2.阳和汤出自清代王维德《外科证治全生集》卷四，原文主治“鹤膝风，贴骨疽及一切阴疽”。“温补气血、阳和通腠”法是其创立治疗“阴疽”的特色治疗方法，虚者补之，寒者温之，通过温阳通腠散结之法取得较好的临床效果。依据该特色治疗方法王氏创立了诸多著名方剂，其中阳和汤为治疗阴疽证的代表方，其方温阳与补血并用，滋腻与辛散相伍，化寒凝通经络，扶阳气补精血，尽除血脉、肌肉、筋骨、皮里膜外凝聚的阴寒之邪。此方有精血得充而不敛邪、寒湿宣发而不伤正之功，具有“阳和一转，寒凝悉解”的治疗特点。阳和汤组方精密，被众多医家应用实践于临床，并经过研究拓展，使其临床治疗范围不仅限于阴疽及外科病症，广泛用于诸多内科疾病的治疗，收效颇佳。

二．从阳和汤的组方用药进一步参透方理。

1.阳和汤由熟地黄、鹿角胶、肉桂、炮姜炭、麻黄、白芥子和甘草组成。熟地黄据《本草纲目》记载“填骨髓，长肌肉，生精血。补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”，鹿角胶温补肝肾，益精血。二药合用，养血助阳，共为君药。肉桂据《名医别录》记载“主温中，利肝肺气，心腹寒热，冷疾，霍乱转筋，头痛，腰痛，汗出，止烦，止唾……通血脉，理疏不足，宣导百药”。炮姜炭据《本草经疏》记载“其言止血者，盖血虚则发热，热则妄行，干姜炒黑能引诸补血药入阴分，血得补则阴生而热退，血不妄行矣”。两药均入血分,引熟地黄、鹿角胶直入其地,二者共为臣药;麻黄据《神农本草经》记载“治中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。肉桂、炮姜、麻黄三药合用如王维绪云:“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑不可缺一也。腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒随之消矣”。白芥子据《明医指掌》记载: “白芥子辛，专化胁痰，皮里膜外，痞块能安”。麻黄、白芥子共为佐药,即宣通气血,又使熟地黄、鹿角胶补而不滞;生甘草据《神农本草经》记载“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮肿，解毒”。生甘草为使药，解毒而调和诸药。全方配伍严谨有序、用药准确精当,其效犹如仲春温暖和煦之气，驱散阴霾，可化阴凝而使阳和，使阳气布达和畅，因而以“阳和汤”名之。

2.张荣珍老师指出阳和汤一可散阴凝寒痰，使寒消痰化，进而阴破阳回，临床用于阳虚寒凝诸证 ；二可助肾阳温补营血不足；《内经》曰：“虚则补之”“寒者温之，血实者宜决之”。此方历代常用于感染灶血运差、经久难愈之阴疽证，本方通过温通，将血运达病处以温通生血，托毒生肌。全方无清热、解毒、排脓药，如金银花、败酱草、芦根、丹参之品，为何可主治外科阴疽、附骨疽等证？源于本方温阳与补血并用，祛痰与通络相伍，可使阳虚得补，营血得充，阳回阴消，血脉宣通，寒凝痰滞得以消除。解其机制，灵活运用，可用于多种内科疾病治疗。患者的疗效可客观实际的评价临床实践用药的准确程度，抓住主证选用阳和汤为底方，再根据兼证临证加减配伍用药，可收到意料之中的效果。

三.张荣珍老师根据古方中阳和汤的病机、治法在临床实证中拓展治疗范围，将古方中外科方剂阳和汤应用于内科病证痹病的治疗中。

1.首先从痹病的病机出发，抓住病机，其所谓异病同治之法。痹病是指机体关节、筋骨肌肉有疼痛感、酸麻胀重、僵硬变形等活动受限的症状和体征的一种疾病^[2]。《黄帝内经·素问·痹论篇第四十三》^[3]首先论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《医林改错·痹症有瘀血说》^[4]云：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，总名曰痹证”。由于风寒痰湿之邪阻滞经络，气血津液运行不畅，津液不能如常的运行和敷布，或走窜于周身回环，或停结于体内某一局部，临床可见肢体活动不利，肌肉关节麻木、沉重、疼痛、酸楚。《类证治裁·痹证》言：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络”。由风、寒、痰、湿邪气导致的痹痛，病久必入络，久病必伤及气血，终化为败瘀凝痰，流留肢节，阻碍经络，临床见于痹证后期，病程较长，出现关节疼痛活动不便、肿大、畸形、强直等严重症状。

2.张荣珍老师临床用于治疗痹病多为久痹。营血不全，脉络瘀阻以致筋肉失养，阳气亏虚，不能温煦经脉筋骨，即所谓不荣则痛；久痹往往无外邪，而表现为内阴寒证。阳气不足则阴寒内胜，寒则血凝气滞，脉络痹阻，使阳气和气血运行不畅进而不能布达全身及四肢，《素问·举痛论》云: “经络流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中，则气不通，故卒然而痛” ，即所谓不通则痛。

四．笔者跟师期间在张荣珍老师门诊收集阳和汤治疗痹病几十例，主要证候包括手足冷、腰部冷痛、下肢酸痛转筋、全身怕冷伴疲乏麻木、臀部及足踝冷痛等；主要病机包括阳虚气滞、阳虚寒证、阳气虚证、阳虚筋经失养、阳虚夹瘀、脾肾阳虚证、阳虚体寒。现将三则代表性验案整理如下。

病案一：金某某，女，57岁，门诊号：2524703，2020年6月30日初诊，主诉:左臀部及右踝冷痛半年余，无麻木，二便如常，舌质红，苔白少津，脉短弦。曾查腰MRI、双下肢肌电图未见明显异常，患者经多方治疗无效，前来就诊。中医诊断：痹病-肌痹（阳虚-经筋失养）；治法：温阳散寒，解肌通络止痛；处方：熟地10g肉桂6g炙麻黄10g白芥子6g炮姜10g炙甘草10g桂枝10g全蝎2g蜈蚣1g葛根30g，7付水煎服，日2次分服；2020年7月16日复诊：诉左臀部及右踝冷痛改善约6成，近2日腹胀不适，舌质红，苔白，脉弦。前方减白芥子10g加川芎10g莱菔子10g，7付水煎服，日2次分服；2020年7月27日复诊：诉左臀部及右踝冷痛改善约9成，舌质红，苔薄白，脉弦。2020年7月16日方守方7付后停药，随访3月，患者未再发左臀部及右踝冷痛症状。

按：患者阳气虚弱，不能温煦肢体，脉络不通，故见左臀部及右踝冷痛症状，初诊以阳和汤加桂枝温通经脉，助阳化气，葛根升阳解肌，全蝎、蜈蚣通络止痛。7付药后冷痛症状改善约6成，二诊因白芥子辛温，故减白芥子加川芎活血行气，祛风止痛，莱菔子消食除胀，降气化痰；三诊已愈9成，前方守方7付，随访3月未再复发。

病案二：胡某，女，46岁，门诊号：2812015，2020年9月21日初诊，主诉：夜间腰背疼痛、夜间频繁痛醒两年，入睡可，无其他关节疼痛，无发热，双肾区无叩痛，月经正常，量一般，胃纳可，二便可，舌质红，苔薄，脉沉细。患者近两年多方求诊未得到明显缓解，今来就诊。查血常规、尿常规结果均在正常范围。双肾彩超未见异常。腰椎MRI提示:腰4-5间盘轻度膨出。中医诊断：痹病-痛痹（阳虚寒凝）；治法：温补肾阳，祛寒散瘀止痛；处方：熟地15g肉桂6g炙麻黄10g白芥子6g炮姜10g炙甘草10g赤芍10g葛根30g川断10g怀牛膝20g蒲黄10g五灵脂6g骨碎补10g；7付水煎服，日2次分服；2020年9月29日复诊：诉药后腰背痛症状减轻，睡眠欠佳，无夜醒，舌质红，苔薄，脉沉细。前方守方10付后停药，随访3月未再复发。

按:督脉行身之背，主一身之阳，腰为肾之府。患者督脉阳虚于内，寒邪得以乘虚侵袭，内着腰脊，遂腰背疼痛，入夜尤剧。病机以肾督阳虚为本，寒邪为标。治以温补肾督之阳，祛其寒邪。初诊选用阳和汤加赤芍散瘀止痛，葛根解肌升阳，川断、骨碎补补肝肾，强筋骨，蒲黄、五灵脂活血散瘀，牛膝强筋骨、通经脉、利关节以除痹。诸药合用，能补肾督、强腰脊、祛寒、除瘀，筋强骨壮，经气得通，腰脊疼痛自能缓解；二诊时腰背痛症状减轻，睡眠欠佳，无夜醒，守方10付后停药，随访3月未再复发。

病案三：韩某某，女，56岁，门诊号：3253296，2021年1月11日初诊，主诉：双下肢冷痛、困重、乏力1年余。平素全身易汗，双下肢冷、困重、乏力感遇寒加重，饮食、二便可，睡眠因双下肢不适夜间易醒，舌淡红，体小，苔白，脉沉细无力。既往曾难产大出血病史，西医已排除脊髓压迫及椎管狭窄。中医诊断：痹病-脾肾阳虚；治法：温煦脾肾，助阳化气。处方：熟地20g鹿角胶10g桂枝10g炮姜6g炙麻黄10g白芥子6g白芍10g仙灵脾10g巴戟天10g益智仁20g炙远志10g川牛膝20g，7付水煎服，日2次分服；2021年1月21日复诊：药后双下肢酸软、全身乏力明显改善（已愈八成），困重、寒冷感改善（已愈六成），舌质红淡，体小，苔白，脉沉细。处方：前方加茯神30g,生晒参6g,去鹿角胶，7付水煎服，日2次分服；7付药后嘱口服金匮肾气丸，1次8丸，1日2次，连续服用1月。2021年2月22日电话随访患者无明显不适症状，后随访3月未复发。

按：患者素体脾肾阳虚，脾阳虚则不运不升，肾阳虚则温煦失职，气化无权，

阳气不行，邪气流注关节，脉络失养，绌急而痛。病机为脾肾阳虚，治以温煦脾肾，助阳化气。初诊选用阳和汤加白芍养血止痛，敛阴止汗，仙灵脾、巴戟天补肾阳，强筋骨，益智仁温脾暖肾，炙远志安神，川牛膝通利关节。二诊患者症状改善，前方加茯神宁心安神,生晒参大补元气，补脾生津安神。药后随访患者无明显不适症状，因患者素体脾肾阳虚，加之曾难产大出血，遂嘱口服金匮肾气丸，温补肾阳。

五．讨论

病案一症状为左臀部及右踝冷痛半年余，属肌痹（阳虚-经筋失养）；病案二症状为夜间腰背疼痛、夜间频繁痛醒两年，属痛痹（阳虚寒凝）；病案三症状为双下肢冷痛、困重、乏力1年余，属脾肾阳虚；文中三则病案症状不同，但病机相同，均属痹病范畴，且病程较长，属久痹。张荣珍老师总结阳和汤治疗痹病病机：1.证属阳虚2.阳虚寒凝3.营血不足或营血瘀滞；证候特点：肢体、手足、腰背等部位冷痛；脉证特点为沉，涩，脉力不足；舌质略暗、或淡、或夹瘀，苔薄或厚积。

张荣珍老师教诲：中医治病须求病机根本,以辨证施治为核心。病虽各异，而阳虚寒凝的病因病机颇为相似，非外科所独有。正如《理论骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”。方证相符是治病核心，经典方剂应用于相符合的临床证型，可有效提高临床疗效。为医者应能洞察病机，对错综复杂的疾病要据证变通，引申运用，而不拘泥于古方的应用范围，做到不拘泥于疾病本身，不拘泥于单张方剂。临证用药须强调辩证精准，重舌、脉，悟透各经方的方理和方证，方可达到方病合一，方证合一。为医者应能从多个角度发现疾病症结所在，拓展思维，对错综复杂的病情善于甄别标本、依法施治，参透古方，灵活运用，投方遣药，方能药有奇效。

笔者通过张荣珍老师应用阳和汤治疗痹病的临床经验得到启发：对于临床所见不同疾病中虽症状各异，但病机符合阳和汤证者，可予阳和汤加减治疗。正如在跟师过程中所见，张荣珍老师对阳和汤的临床应用不仅限于痹病的治疗，而是抓住病机巧妙用于治疗其他内科杂病，疗效亦颇佳。本文仅对张荣珍老师应用阳和汤治疗痹病进行了初步总结，而对张荣珍老师临床应用阳和汤的各类效案的整理总结以及对老师尤其善长治疗的疗效肯定的一类疾病的方药应用进行系统归类，均有待进一步探索。

参考文献

[1]王洪绪.外科症治全生集 [M].夏羽秋，校注.北京：中国中医药出版社，1996：6-7.

[2]周仲英.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.

[3]黄帝内经·素问[M].北京：中国医药科技出版社，2018.

[4]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005.