浅谈病历档案管理

浅谈病历档案管理

吕燕玲

古交西山医院有限责任公司 山西省古交市 030200

摘要:病历档案是记录医护人员对病患在治疗过程中所采用的方法、途径、及发生特殊情况所采取措施的详细、完整的文件材料，在当前形势下，我国的医疗水平在不断的完善，完善的病历档案体系可以应用于医疗、服务、科研等方面，对于未来的医疗事业来说，是非常有必要的。
关键词:病历档案；科研服务；医疗事业
一、病历档案的重要作用
1、病历档案具有预防作用
病历档案中详细介绍了患者患病期间接受的治疗方法。如果出现突发疾病且没有病历档案的前提下，医护人员不能及时、有效的控制病情，防止病情加重，所以，管理并完善病历档案可以使医护人员在面对疑难杂症时做出正确的判断。
2、病历档案可以提高医疗质量
病历档案是医护人员在临床医学和医护科研的一手资料。它所记载的不仅是患者的诊治过程，更是一个时代医疗水平的重要反映，随着时代的发展，医疗器械设备也会有所提升，所以对于普通病例所记载的病历档案，医护人员就可以更加完善其应对方法，提高医疗质量的同时，减少患者的疼痛；对于疑难杂症记载的病历档案，医护人员可以对其进行科学研究，保证病人生命安全的同时，寻求不同的诊治方案，大大提高了医疗效率。
3、病历档案具有教育意义
医疗人员的学习期相比于其他专业的时间是漫长且枯燥的，医护工作者毕业初步进入工作岗位的过程中，会跟随在资质较深、有多年临床或科研工作经验的医生的旁边，对于所面临的病患，没有自己的经验，只有书本上的知识，所以在实践工作中，会有一段实习期，将自己的知识与实践相结合，在确保自身条件完善的情况下，加快完成实习期，这样就可以尽快投入工作岗位，在今后的工作中也会得心应手，所以，让医护工作者从病历档案中汲取到有用的知识，可以很好的调节医护工作者知识与实践的有效结合。
二、目前病历档案所存在的问题
1、对病历档案管理的重视程度不够
在目前医院所进行病历档案的管理过程中，许多医院缺乏对病历档案管理的重视程度，在管理过程中的制度不完善，缺乏保护制度，病案室不及时回收、更新病历档案，医务人员更有其对病历档案进行伪造的情况，这些都是对病历档案管理的重视程度不够所造成的严重后果，使病历档案不能发挥应有的价值。
2、病历档案书写无任何参考意义
由于医护工作者对病历档案的认识不足，导致在进行医护档案整理过程中，发现字迹潦草、将患者进行医疗诊断的过程记成流水账，没有重点，没有参考意义，医术用语不准确，对病患没有深入的了解，将病历档案当做可有可无的存在，造成病历档案在存档过程中存在诸多问题。
3、档案室不能很好的收集、存储病历档案
病历档案不能及时回收，病人因诸多原因导致病历档案不够完整，却也无从修改和完善。由于医院对病历档案的重视程度不够，导致档案室将收集起来的病历档案不能很好的进行分类储存，将其搁置到发霉的程度，再次使病历档案的价值消磨。
三、解决病历档案存在问题的具体措施
1、加大对病历档案的重视程度
(1)对于领导来说，组织其对病历档案的领导到位。

在领导过程中，及时过问病历档案的存储程度，并将其领导负责人进行一定时间内的汇报。
(2)对于档案室来说，在回收病历档案过程中，如果遇到问题，及时解决。

在存储过程中，及时有效的将其进行分类；对于书写潦草，不够重视的病历档案，将其打回重新书写；保证档案室的更新速度，确保病历档案存在一定的参考意义和价值，努力做到病历档案的管理工作不断创新，开拓进取。
(3)对于医护人员来说，重视病历档案。

在与病人进行深入探讨过程中，了解病人对于疾病确切感受和在诊治过程中的一系列感受；在书写病历档案过程中，将其重点做重要划分，医术用语确保准确。
2、病历档案工作必须落实到位
病历档案所存储的档案室中设施建设，服务建设，制度建设必须一应俱全，必须达到规定要求；对于病历档案的保管期限来说，门诊病历档案不少于15年，医院病历档案不少于30年，对于疑难杂症和具有研究意义的病历档案来说，应该永久性保存。
3、加快信息化病历档案工作

传统病历档案大多是以纸张书写形式保存在档案室中，如果不及时储存，档案大多会失去其应有的价值，但如今现代化社会的到来，保证了档案应有的价值，并且信息化病历档案，不仅能够很好的将其病历价值进行存储，如果在遇到紧急情况下，也能更好地将其病历调出来，确保医护工作者能够第一时间了解到病例的具体解决措施。
总结
病历档案不论对于医护工作者来说，还是对于病患来说，都是重要的档案料资料。对于医护工作者来说，完整详细的病历档案可以很好的使工作者进行学习和参考，为医护人员积攒一定的从事医护工作的能力和经验，大大提高了医疗事业有效推进的进程，详细全面的病历档案资料也能够提高医院的治疗水平，保证在减少病人痛苦的同时，采取更加先进的医疗手段对其进行救助；对于病患来说，向医护工作者表述疾病的相关情况时，更进一步，能够了解到疾病发生时的状况，对于预防此类疾病有重要的参考意义，在对今后的医疗事故纠纷过程，此等病历档案也具有十分重要的作用。所以管理好病历档案，是有必要的。

参考文献

[1]张妍. 浅析病历档案管理存在的问题及对策[J]. 兰台内外, 2021(15).

[2]李晓英. 浅谈电子病历档案管理存在的问题及对策[J]. 云南档案, 2020(6).

[3]杨国英. 加强医院病历档案管理的路径浅析[J].2020.