听神经瘤的显微切除及对面神经保护的策略研究

听神经瘤的显微切除及对面神经保护的策略研究

岂洪刚

黑龙江省疾病预防控制中心（黑龙江省哈尔滨市）150036

摘要：目的：总结听神经瘤显微手术切除及面神经保护的经验，探讨手术技巧，以提高肿瘤切除效果及面神经功能保护。方法：回顾性分析某医院神经外科2019年5月至2021年5月收治的134例听神经瘤患者的临床资料。手术入路为枕下乙状窦后入路。术中对64例面神经组和70例非电生理监测组进行神经电生理监测。比较两组肿瘤切除率和面神经保存情况，并对手术前后的神经功能进行评价和分析。结果：监测组58例（90.63%）完全切除，6例（9.37%）未完全切除，60例（93.75%）术中解剖保留；非监测组62例（88.57%）完全切除，8例（11.43%）未完全切除，56例（80.00%）术中保留。术后3个月和1年，监测组面神经功能恢复明显优于非监测组（P<0.05）。结论：熟练的显微操作技巧结合术中面神经电生理监测有助于提高肿瘤切除率，保护面神经。

关键词：听神经瘤；显微切除；面神经保护；策略

1资料与方法

1.1一般资料

选择某医院神经外科自2019年5月—2021年5月收治的134例听神经瘤患者，其中男性58例，女性76例，平均年龄（55.10±9.66）岁。肿瘤位于左侧者62例，位于右侧者72例，均为单侧发病病例。所有患者入院前均未予以任何治疗。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2临床表现

①耳蜗及前庭神经症状，听力下降89例，耳鸣10例，听力丧失25例，其中部分患者是耳鸣伴听力下降10例；②三叉神经功能障碍症状，面部麻木42例，三叉神经痛15例，面部感觉异常23例；③面神经功能障碍症状，按照面神经功能状态HouseBrackmann(H-B）分级：Ⅰ～Ⅱ级81例，Ⅲ～Ⅳ级35例，Ⅴ～Ⅵ级18例；④小脑及脑干功能受损症状，主要表现为共济失调36例；⑤后组颅神经功能障碍症状，主要表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳者28例；⑥颅内压增高症状，主要表现为头痛、呕吐87例。

1.3面神经功能评估

根据house-brackmann分类，42例I级患者在所有区域均表现为正常面部运动；Ⅱ级39例表现为轻度功能异常，轻度面部肌无力，轻度连体运动；Ⅲ级20例，中度功能障碍，表现为明显的面部肌无力，但无面部变形、明显联动或伴有面肌痉挛；Ⅳ级15例，中重度功能异常，表现为明显的面部肌无力或面部变形；V级10例，严重功能异常，仅表现为几乎无法察觉的面部运动；6级8例为完全性面神经麻痹，无活动。观察两组术前1d、术后1周、术后3个月、术后1年的面神经功能。在医院直接观察患者的面神经功能状况。出院后，进行门诊评估或电话随访。

1.4手术情况

所有病例均在显微镜下经乙状窦后入路切除。全身麻醉后，患者采用侧卧位，上身抬高20°~30°，以降低静脉压。暴露的星点位于最高点，头架固定。在外耳毛迹内侧约1cm处划出一个6-8cm的纵向切口，用铣刀切割头皮并磨骨窗，大小约为3-3.5cm，充分暴露横窦与乙状窦的交点。缓慢完全释放小脑延髓池和枕池蛛网膜下的脑脊液。脑组织完全塌陷后，切开硬脑膜，充分暴露桥小脑角区。观察肿瘤组织后，用神经电生理监测刺激电极刺激肿瘤背侧。第一次切除囊内神经后，确认无可疑的囊内神经结构。当肿瘤较大时，会使长期受压的面神经变得异常薄，需要仔细鉴别。肿瘤内减压后，依次切除肿瘤的上、下极，最后切除脑干附近的内侧肿瘤。在大多数情况下，肿瘤和脑干之间有一个相对完整的蛛网膜间隙。经过仔细的分离，绝大多数可以被完全去除。切除内耳道肿瘤时，首先用研磨钻研磨内耳道后壁，然后用剥离器小心地剥离肿瘤。在肿瘤切除过程中，术中持续进行电生理监测，观察面神经是否被牵拉，功能是否受损。在保护面神经的前提下，配合操作者尽可能彻底切除肿瘤。

1.5术中电生理监测技术的应用

面神经功能监测采用美国itake32导联神经监护仪。全身麻醉后，对电极插入点进行消毒。将一次性针电极分别插入受面神经支配的患侧眼轮匝肌和口轮匝肌。正负电极之间的距离为1厘米，接地线位于三角肌内。通过断电刺激诱发持续自发肌电图，并监测持续自发肌电图。手术期间，怀疑是面神经的组织用双极刺激探头刺激。刺激量在5mA以内，从小到大，沿着神经从远到近精确定位。如果神经受到牵引或压迫和刺激，监护仪会发出报警声，并在屏幕上实时显示异常波形，使面神经的波形信息能及时准确地反馈给操作者，配合操作者保护神经，提高肿瘤切除率。

1.6统计学处理

采用SPSS23.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后两组肿瘤切除率及面神经解剖保留率比较

监测组与非监测组在肿瘤切除情况上两组差异无统计学意义（P>0.05），而监测组的面神经解剖保留情况明显优于非监测组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者术前1天、术后1周、术后3个月、术后1年面神经功能比较

两组术前1天及术后1周面神经功能评估结果差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月、术后1年监测组面神经功能恢复情况明显优于非监测组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

3.1手术入路选择

枕下乙状窦后入路是临床治疗听神经瘤的常用方法。这种方法可以保证脑脊液的充分释放，减少对血管、神经和脑干的牵拉，充分暴露桥小脑角和后颅窝，在显微镜下直接观察小脑前下动脉、肿瘤、脑干和面听神经，有利于充分止血和神经保护。它适用于各种类型的听神经瘤患者。手术中应注意：（1）由于硬脑膜常附着于颅骨，尤其是老年人和静脉窦附近，应使用离子剥离和小棉片分离静脉窦的硬脑膜，以防止铣刀撕裂静脉窦；（2）充分暴露乙状窦和横窦的边缘是减少小脑牵拉、直视桥小脑角的关键；（3）开放式乳突气室可填充含有庆大霉素的明胶海绵，并用骨蜡密封，以防止污染手术区域和脑脊液泄漏。

3.2肿瘤全切除术

（1）对于中大型听神经瘤患者，当这一侧耳朵的听力对患者非常重要（如音乐家或另一侧失聪）时，肿瘤的次全切除可保留听力；（2）肿瘤组织被挤压或嵌入脑干，导致肿瘤与脑干紧密粘连，不易分离。术中拔出残余肿瘤时，电生理监测显示脑干反应明显，生命体征有变化。肿瘤次全切除可缓解脑干受压症状，降低颅内压；（3）术中发现肿瘤与小脑前下动脉或小脑后下动脉之间的粘连不能完全分离。强迫全切除可损伤小脑前下动脉或小脑后下动脉，造成脑干部分缺血，后果严重；（4）大型听神经瘤紧贴三叉神经、面神经或颅后神经。尤其是，面神经被肿瘤压迫了很长时间，而且很薄。当分离和移除肿瘤和包膜时，横截面的神经可能被撕裂，导致不可逆的神经损伤。

结论

综上所述，听神经瘤患者的显微手术切除率高，可获得良好的面听神经解剖保护和听觉功能保留。

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