十二指肠憩室破裂

十二指肠憩室破裂

范涵,陈奕明（通讯作者）

大理大学第一附属医院  云南大理  671000

摘要：十二指肠憩室破裂是一种十二指肠憩室罕见的并发症，由于其症状的不典型性，解剖的复杂性和广泛可能的手术操作，使得十二指肠憩室破裂也是诊断及治疗上的一大难题。本文对现有十二指肠憩室破裂的诊断及治疗进行归纳整理，以期找准研究方向，总结存在的问题，促使十二指肠憩室破裂的诊断及治疗能逐步完善。

主题：1.介绍

（1.1）.十二指肠憩室

十二指肠憩室（duodenal perticulum，DD）最早于1710年由肖梅尔（Chomel）报道，DD发生率可高达22%，每年并发症发生率大约在0.03%1，在我国目前居于消化道憩室好发率的首位2，而在国外仅次于结肠憩室3，位居第二位，其形成通常是由于天性十二指肠局部肠壁肌层缺损或周围组织炎症造成粘连，瘢痕牵拉十二指肠壁而形成2，目前普遍认为随着年龄增长，DD的发病几率也会增加，平均发病年龄为70岁（范围从22岁到94岁），且女性相较于男性更容易得此疾病（DD患者比例女：男为7:3）4, 十二指肠憩室通常位于十二指肠降段(D2)乳头附近（60％）紧跟其后常见部分位于D3（30％）和D4（8％）5-7。70%的十二指肠憩室位于乳头周围，可能与该部位是胚胎前肠与中肠的愈合部，有胆胰管、血管通过，为一薄弱区有关，从而易引起胆胰系统并发症(Lemmel’s综合征)2，壶腹周围憩室的食物淤积可导致胆管炎和胰腺炎。

（1.2）.十二指肠憩室破裂

十二指肠憩室破裂属于十二指肠憩室罕见的并发症（直至2012年仅有162个案例被报道8），同时也由于其诊断9以及手术的困难，它也是十二指肠憩室里最为严重的并发症5。破裂的原因有多种多样，比如憩室炎、肠石症、溃疡、异物、外伤、做ERCP时发生的医源性破裂以及憩室内食物潴留引起的膨胀造成的局部缺血10。尽管该疾病致死率和其他十二指肠损伤相比要小，十二指肠憩室破裂却有依然着很高的致死率（8％—34％）11以及较严重的后遗症,但相较于20年前，致死率已有明显下降趋势（在未做手术的情况下，死亡率接近90％，）。目前可能解释十二指肠憩室破裂的机制有三种：第一种是腹壁从前方的压力和脊柱从后方的抵抗力挤压十二指肠憩室，造成十二指肠憩室的破裂；第二种是一个突然的加速或者减速，对十二指肠进行了一个拉扯，撕裂了十二指肠憩室，造成其破裂；第三种是胃幽门部与十二指肠第D4部位置过于接近，让十二指肠内部形成了一个极高的腔内压力，从而造成十二指肠憩室破裂12。腹肌紧张、白细胞血症、剧烈腹痛以及恶心呕吐这类症状往往在十二指肠憩室损伤几天后才会出现，这类情况与消化道溃疡、急性胆囊炎及急性胰腺炎相似，容易误诊或漏诊。严重时还会伴随其他腹部器官的损伤，比如像是肾衰竭和肾劈裂伤13，尽管大多数异常的十二指肠憩室破裂往往是单独发生的14,15。

2.诊断及分类

（2.1）十二指肠憩室分类

临床关于十二指肠乳头附近的憩室分型、命名尚未统一16，通常只分先天型十二指肠憩室与获得型十二指肠憩室，前者可累计十二指肠全层，后者多为因十二指肠肠壁薄弱而形成的疝囊4。在影像学里，根据憩室位置距离乳头的距离可分为I型-憩室内型，即乳头开口于憩室;Ⅱ型-边缘型，即乳头位于十二指肠憩室旁，乳头-憩室口间距＜1cm;Ⅲ型-周围型，即乳头位于憩室旁且乳头憩室口间距为1～3cm;Ⅳ型-远离型，即乳头与憩室口距离＞3cm四种分型2。

（2.2）十二指肠憩室破裂诊断

十二指肠憩室目前还没有金标准去进行诊断，目前常用的诊断手段为影像学检查，影像学检查方法很多. 上消化道钡餐检查能清楚显示憩室部位及憩室大小，但不能显示胰胆管梗阻情况。内镜逆行胰胆管造影检查，能在内镜下直视乳头区及憩室的开口，无法显示十二指肠乳头旁憩室(periampullary perticula，PAD)与胰胆管远端的解剖关系。且EＲCP属侵入性操作，并依赖于术者的经验与技巧，并发症的发生也应值得临床关注。CT与MＲI具有多平面成像能力，可以无创的明确诊断并排除壶腹周围病变，影像学里“风向标征象“是内源性十二指肠憩室的上消化道钡餐的影像表现，但在CT和MRI的影像中，它的表现和十二指肠扩张类似。17十二指肠憩室破裂一般首选的诊断方法为CT影像学诊断，主要的影像学表现有三方面:十二指肠壁增厚，肠系膜脂肪堆积，腔外或腹膜后空气/液体，明确诊断需要行ECG检查或行手术探查发现4，部分DD破裂还与腹膜炎一同出现。明确及时的诊断需要一个经验吩咐的医师团队，前期症状的不明显及严重症状的滞后出现很可能会导致DD破裂的误诊及漏诊。

3.治疗及预后

（3.1）保守性治疗

绝大多数十二指肠憩室患者无症状经常是在其他检查中偶然发现，不需要特殊治疗, 只有当患者出现肠梗阻、憩室炎、胃肠道出血等并发症时，才需要手术干预治疗18。十二指肠憩室穿孔的非手术治疗最早由沙克尔顿（Shackleton）等人于1963年报道

19。该方法在部分文献中也叫作泰勒法（Tylor‘s approach）12，决定是否行保守性治疗的原因有患者高龄、没有腹膜炎症状以及有明显的其他并发病症，这一类型患者往往难以耐受手术造成的创伤，且无需行急症开腹探查手术，或者为了进一步的手术治疗先行保守治疗，他们可进行包括肠胃减压，內镜下穿孔修复，内镜下支架置入，胃肠道休息，抗生素治疗，鼻饲管吸出，肠外营养及经皮或內镜下引流等一系列的治疗方法，在这其中Treitz术后内镜下置入进食管并胃管减压是在这之中较为成熟的保守治疗方法。佐佐木文彦（Fumisato Sasaki）等人在2015年采用了一种新颖的方法来治疗十二指肠憩室破裂，该方法为聚乙醇酸片与纤维蛋白胶应用于内窥镜下的组织保护20，2020年真真英弘（Hidenori Maki） 等人运用胆总管支架置入处理临近组织腹膜后脓肿形成的影响，通过穿孔的憩室对腹膜后脓肿进行支架置入，以确保引流通畅，之后患者完全康复，于入院后第40天在门诊取出支架21。从1963到1989年，只有5例额外的保守治疗被发表。索森(Thorson)在2012年的61个病例系列中首次发现了保守治疗的选择趋势，其中23%(14/61)的患者接受了非手术干预11，到2021年在约书亚（Joshua）等人的研究中，保守治疗的选择趋势已有34%（16/47）4，出现这种趋势的一个关键因素可能是在计算机断层扫描已常规运用于急诊室对患者进行诊断检查。

（3.2）手术治疗

手术治疗的患者大都来源于患者病情稳定但未能改善的患者、腹膜炎患者和病情不稳定的患者，对于十二指肠憩室破裂的治疗目前还没有一个规范的标准，但大部分文献中术者都选择了行手术治疗，但所采用的手术方式差异很大。憩室切除术，使用吻合器，单层或双层横向闭合，是最常见的手术方法，其次是灌洗及引流放置，所有患者均应采用鼻胃管放置的方法，以减少胃液流出4。其他手术治疗从涉及D3/4憩室的十二指肠切除术伴十二指肠空肠吻合术5,22,23到更为复杂的D2憩室穿孔的Roux-en-y型十二指肠空肠吻合术24和胰十二指肠切除术25,26，在这些病例中，广泛的感染和组织脆性是选择广泛切除而不是简单的憩室切除术的主要原因。一旦选择手术治疗，需要对患者进行手术评估已及手术方法的选择，这其中最主要的三个因素为组织脆性，憩室的位置和憩室颈的大小，考虑胆管损伤、十二指肠瘘管或脓肿等手术并发症也对选择最合适的入路起着至关重要的作用。对于组织脆性有限和憩室颈小的病例，简单的憩室切除术是一种适合于位于十二指肠第一、第三、第四部分的穿孔憩室的技术，在第三第四部的憩室的背景下，这些是根据解剖学上适合十二指肠空肠端端或端侧吻合部分切除术。对于D2憩室，手术入路变得更加复杂，如果壶腹周围区域不能避免，可采用胃转流手术或十二指肠胰腺切除术(Whipple)25,26。胃分流技术的例子包括幽门排除术Rouxen-Y重建24，Billroth II或十二指肠吻合术，大多数病例中，幽门切除术可能是足够的，在困难的病例中，封闭穿孔可能并不总是必要的。在更具侵入性的手术方面， Roux-en-Y重建伴幽门切除可用于D2组织极脆的憩室穿孔，这其中不使用Billroth II术式而是用Roux-en-Y重建的一个重要原因是Billroth II术式有着较高的胆漏率。出现胆漏情况的话应通过适当的外部引流和/或ERCP、乳头切开术和胆道支架置入来处理。国内有医生在遇到十二指肠D3部憩室穿孔，采用单独清除脓肿并进行引流管放置而不进行手术的方法进行处理，最后病人在30天后出院，4个月后拔出引流管，并到12个月病人未出现因十二指肠憩室破裂而造成的不适27。手术治疗见得并发症为十二指肠瘘管形成，该并发症一般无需特殊处理。行手术治疗后死亡患者的死因有多种，其中包括憩室切除术后多器官功能衰竭，、败血症、心衰及未知因素4。

4.研究现状

近期研究表明低张力磁共振胆胰管造影（MRCP）对憩室内型、周围型憩室的检出优于常规MＲCP2，该研究还指出DD发生的部位与胆道梗阻程度呈正相关性。DD通常没有任何症状，90％的十二指肠憩室在检查时偶然发现，其他情况为出现并发症后发现。林坚全等28在报道中发现边缘型憩室合并单纯性胆管炎、胰管炎的几率高于非边缘型。国外有研究发现憩室的存在与胆胰疾病升高有关，一方面是由于憩室本身的外在压迫，另一方面是憩室的存在，有利于细菌的过度生长，由胆汁性结石引起的β-葡萄糖醛酸酶活性增加，诱导Oddi括约肌功能障碍，导致胆汁淤积与返流29。姜传武等30认为MSCT结合MPＲ重组图像能准确的对Lemmel＇s综合征进行分型及分级，有利于评估患者的病情及指导临床的治疗。孙典学等31提出当憩室内充满食物残渣或等密度影时，可造成胰头增大的假象而误诊为胰头区占位;电离辐射的存在也是CT检查的弊端。十二指肠乳头旁憩室(periampullaryperticula，PAD)也称壶腹旁憩室，指的是憩室位于十二指肠乳头开口四周3cm内，属于一种特殊类型的十二指肠憩室

32, 指的是由于先天性发育不良致使十二指肠局部肌层缺陷，使得十二指肠肠壁局限性往外呈袋状凸起的一种疾病，大约占十二指肠憩室的70%～75%]。PAD的存在会导致十二指肠乳头正常解剖结构发生改变，进而增加ERCP手术风险和困难程度33, 另外，由于胆结石的形成与胆汁成分改变有关，而PAD的存在可能对胆管造成压迫，致使胆液引流不通畅，且合并炎症时还会影响乳头括约肌的功能，改变导管内压力，最终加速胆总管结石的形成34.

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作者简介：范涵（1995-07-），男，汉族，本科，云南大理人，研究方向：十二指肠憩室破裂近期研究。