一例庞贝病患儿酶替代治疗的护理

一例庞贝病患儿酶替代治疗的护理

陈倩，王迎春

宿迁市第一人民医院儿科，江苏 宿迁223800

【摘要】1例庞贝病酶替代治疗患儿的护理。护理要点包括：用药护理，庞贝病患儿使用的药物阿糖苷酶α需严格按照药品使用规定规范配置，用药过程中要求持续心电监测，输液器及连接装置要求严格避光，按照规定及医嘱调节药液输注的时间；密切观察患儿生命体征，输液期间及输液后密切观察有无不良反应，以防出现超敏反应；针对患儿情况指导家属予患儿功能锻炼，促进患儿运动、语言及思维功能的发育；做好心理护理及随访管理，为患儿及家属提供心理支持及护理延伸服务。

【关键词】糖原贮积病Ⅱ型；酶替代疗法；护理

庞贝病 （Pompe disease，PD） 也称为糖原贮积病Ⅱ型 （glycogen storage disease typeⅡ，GSD Ⅱ） 或酸性 α－葡糖苷酶缺乏症（acid-α-glucosidase deficiency）。 病因是由于酸性 α－葡糖苷酶（acid-α-glucosidase，GAA）基因突变，溶酶体内 GAA 活性缺乏或显著降低，糖原不能被降解而沉积在骨骼肌、 心肌和平滑肌等细胞的溶酶体内，导致溶酶体肿胀、细胞破坏及脏器功能损害，并引起的一系列临床表现［1］。GSD Ⅱ发病率约为 １／40000 ～ １ ／50000 活婴 ，但存在种族及地区差异［2］。PD 按发病年龄可分为早发型（婴儿型）和晚发型 （青少年和成年型）［3］。婴儿型 PD 是最严重的疾病形式。婴儿发病的庞贝病大约4个月时，大多数患者表现为肥厚性心肌病、心脏增大、呼吸功能不全、肌张力减退、喂养困难和发育不良。心脏受累是婴儿庞贝病最初表现的标志［4］。婴儿型庞贝病病情进展迅速，未经治疗的患儿常于1岁前死于心力衰竭及呼吸衰竭［5］。2006年，酸性α－葡糖苷酶类似物 Myozyme 作为 ERT 药物，经批准用于治疗 PD，是目前唯一对 PD 具有特异性治疗效果的药物［6］。婴儿型庞贝病患儿一旦确诊，应尽早开始酶替代疗法（enzyme replacement therapy，ERT），依据该治疗可延长患儿生存期、 改善运动发育和心脏功能［7］。 近期我科收治1例糖原贮积病Ⅱ型患儿，根据患儿病情及上级医院的指导，首次为 1 例婴儿型庞贝病患儿使用阿糖苷酶α进行 ERT，目前我国仅有少数几家大医院具备诊治罕见病的医疗水平及医疗设备等，大部分医院从未接诊过需进行ERT的患儿［8］，对阿糖苷酶α药物配制及输注使用的相关知识了解较少。本文主要介绍该患儿ERT过程中的用药护理以及个性化护理内容，现将护理内容报道如下。

1. 临床资料

1.1一般资料

患儿，女，2岁，因“确诊Ⅱ型糖原贮积症2年余，再治疗”入院，患儿于2年前在南京儿童医院确诊“Ⅱ型糖原贮积症”，目前规律予“注射用阿糖苷酶α”治疗，2021年11月22日为输注“注射用阿糖苷酶α”再次入院，入院时查体，T：36.4℃，P：122次/分，R：28次/分，体重11kg，身高90cm，SPO2:96%，神志清楚，精神一般，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。双眼睑下垂，四肢肌张力下降，肌力Ⅲ级，口唇红润，咽部稍充血，舌稍大，张口呼吸，生长发育：能独坐，无法进行独立行走，语言不清楚，只会说较简单的1-2字词语，发育较同龄儿童迟缓，至2021年11月，该患儿已进行了6次ERT。本次治疗主治医生根据患儿体重及病情，予以患儿“注射用阿糖苷酶α”0.22g静脉滴注，输注过程顺利，无不良反应，于2021年11月23日出院。

2. 护理

2.1用药护理

2.1.1用药前准备

①测量患儿体重及评估患儿营养状况；②建立单独静脉通路，穿刺部位无红肿，无渗血，保证输液给药通畅；③持续心电监护；④床边备有急救药品及抢救车；⑤登记《罕见病用药保障待遇证》中患儿注射给药记录并签名。

2.1.2 配置药液

①用量：患儿使用重组人类酸性α—葡萄糖苷酶（通用名称：注射用阿糖苷酶α；商品名称：美尔赞Myozyme ®；药品批准文号：国药准字SJ20150049；生产企业：Genzyme Ireland  Limited IDA Industrial Park）治疗，目前根据药品说明书规定，注射用阿糖苷酶α使用剂量为20ml/kg，基于患儿入院时体重为11kg，因此确定患儿用量为0.22g，根据医嘱剂量计算需要溶解药液的瓶数为5瓶。②复温：注射用阿糖苷酶α从药房冷藏室取出，使其恢复室温（大约需30min）后再进行溶解；③溶解：抽取10.3ml灭菌注射用水沿瓶壁缓慢注入，严禁直接注于真空冻干药片上，以防灭菌注射用水对粉末形成强力冲击，从而产生泡沫，然后倾斜和轻柔翻动药瓶，过程中动作轻柔，不可倒转、振动、摇晃药瓶，然后将药液静止大约5分钟，过程中必须对溶液进行颗粒物及变色检查，如有不透明颗粒物或变色，弃用；若可能有白色细丝或半透明纤维，给药时可通过在线过滤。④稀释：药液溶解完成，根据医嘱该患儿使用0.9%氯化钠注射液100ml稀释该药品，患儿阿糖苷酶使用剂量为0.22g，因此抽吸药液的剂量为45.3ml，抽吸时，针管贴壁、缓慢抽取溶解液，注射器内避免产生泡沫，将抽出的药液缓慢的直接注入0.9%氯化钠注射液中，注射前及注射过程中需抽出氯化钠注射液包装袋内的空气并将药液注入溶液内，严禁直接注入包装袋的空气中，避免产生泡沫，然后轻柔倒转或按压输液袋。药物配置与输液过程中均应做到避光。

2.1.3 用药中护理

遵医嘱持续心电监护，监测患儿生命体征及神志变化，给药时使用输液泵，生命体征平稳情况下以速率递增的方式进行调节药液的流速。根据药品使用规定，该药液总量需大约在4h内完成输注，且起始速率不超过1 mg/kg/h，若患儿耐受，每半小时增加2 mg/kg/h直至最大输注速率7 mg/kg/h，根据医嘱该患儿起始速率为5ml/h，后生命体征平稳且患儿耐受的情况下每半小时增加10ml/h，但最大速率为35ml/h，因此该患儿于第三次已达到最大流速，因此责任护士将患儿剩余药液的流速调至在35ml/h，直至输液完成。输注时的输液袋和输注管都进行了避光处理，予以患儿使用避光输液袋及输液器，由于患儿输注药液时需使用0.2微米的低蛋白结合在线过滤器输注，而此过滤器非避光材质，因此输注过程中，我们将此过滤器装置范围用黑色避光袋包裹住，严格做到避光输注。患儿用药期间密切观察患儿有无出现阿糖苷酶α药物的常见不良反应，根据药物说明书，该药物常见不良反应（≥ 5%）是超敏反应，其主要表现为血氧饱和度降低、呼吸窘迫、缺氧、呼吸暂停、呼吸困难、心动过缓、心动过速、支气管痉挛、咽喉紧缩感、低血压、血管性水肿（包括舌或嘴唇肿胀、眶周水肿和面部浮肿）、荨麻疹等。还有些患者在接受阿糖苷酶α治疗后出现免疫介导反应，其表现为蛋白尿、肾病综合征以及坏死性皮肤病变。如果出现上述情况，必须立即停止注射用阿糖苷酶α输注，并给予适当的医学治疗［1］。

2.1.4 用药后观察

在注射用阿糖苷酶α输注后3小时内，有些患者会出现速发过敏反应和超敏反应。因此该患儿输注结束后仍需观察患儿3h内未出现以上不良反应，患儿于第二日早晨08:00安排办理出院。

2.2功能锻炼

经过与家属的沟通和了解，发现该患儿家属对于此疾病的生活护理非常了解，但对于孩子的功能锻炼方面意识较为淡薄，由于该患儿的活动能力、语言能力、思维能力及细微动作能力较同龄儿童发育迟缓，目前仅能做到接物及独坐，语言不清楚，只会说较简单的词语，因此，指导家长予以患儿被动功能锻炼，及教会患儿开口说话，了解基本词语的意思，经常与患儿沟通交流，与患儿共同玩游戏，如“积木游戏”“拼图游戏”，从而进一步引导患儿进行思维能力锻炼，该患儿四肢肌张力下降，肌力Ⅲ级，告知家长至专科医院进行肢体功能评估，在康复师的指导下进行肢体被动锻炼。

2.3心理护理

由于该疾病为罕见病例， 国内婴儿型 GSD Ⅱ的 ERT 治疗尚处于起步阶段，ERT 治疗费用高昂，患儿家长对费用和后续治疗较担心，因此家属情绪会存在焦虑，各方面因素促使家长想过有放弃的念头，责任护士需时常与家属进行沟通交流，介绍其疾病的最新发展的积极情况，予以疾病的相关健康指导，必要时，可以让心理咨询师进行介入疏导，使家长对战胜该疾病存在信心，必要情况下，可以申请社会援助，帮助家属缓解经济方面的负担。

2.4随访

由于PD需每两周进行一次ERT，因此，疗程结束后告知家属下一疗程的时间，并在下一疗程开始前2日予以电话确认。患儿出院后进行电话随访时，随访者可以询问患儿当前的病情情况及家庭照护中存在的问题及需要，指导家长合理喂养，做好气道管理及安全管理，必要时予以上门指导，同时告知患儿家长如出现发热、过敏、发绀、胸闷、晕厥等情况时需立即来院就诊，指导患儿家长居家过程中应适当的进行患儿肌力锻炼，根据同年龄患儿的运动要求，鼓励患儿适当的参与一些轻运动量的活动，此外，国外针对该人群的 5 年生存情况调查显示，残余肌无力、听力下降、心律失常、言语困难、吞咽困难导致误吸风险、骨质减少较常发生［9］，因此需提醒患儿家长定期至儿保门诊随访。

3. 小结

婴儿型 GSD Ⅱ是罕见的遗传性糖原代谢紊乱性疾病，该疾病病情发展迅速且死亡率高。 ERT 治疗已成为 GSD Ⅱ 主要治疗方法，且对于GSD Ⅱ 具有里程碑的意义。本文章主要就患儿ERT的特殊用药规范、用药过程的观察护理及用药后护理的经验总结，并结合该患儿及家属在治疗过程中的需求及疑问提出个性化护理指导，对于ERT治疗过程中，对于药液的配制及输注应严格按照药品使用规定执行，深入了解患儿及家属的心理问题，及时询问并倾听家属的疑问及诉求，了解家属的照护需求，为其介绍疾病的最新进展，落实用药护理、功能锻炼、心理护理、随访护理等，在满足患儿生理需要的基础上，尽量满足患儿及家属的情感需要，为患儿及家属提供优质护理服务。

希望通过本次对PD患儿的药物治疗及护理的探讨，能够积累护理经验，为今后收集更多罕见病治疗及护理要点提供经验，旨在为以后遇到类似罕见疾病的患儿能够提供专业性护理指导，为其提供便利的就医条件，药物护理、家庭护理指导、社会相关支持等方面的实质性帮助。

参考文献

[1]吴怡蓓，谢君圆，孙霁雯.国内首批使用酶替代疗法的婴儿型庞贝病1例护理[J].上海护理，2019,19(6):64-67.

[2]傅立军，陈茜.婴儿型庞贝病的诊治进展[J].精准医学杂志，2018,33(04):283-285＋291.

[3]骆媚芬,林文颖,陆妹.1例婴儿型庞贝病酶替代治疗的护理[J].全科护理,2021,19(22):3164-3168.

[4]Mark Tarnopolsky,Hans Katzberg,Pompe Disease:Diagnosis an Management.Evidence-Based Guidelines from a Canadian Expert Panel［J］.Can J Neurol Sci.2016;00:1-14

[5]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中华医学会儿科学分会神经学组，中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组．糖原贮积病Ⅱ型诊断及治疗专家共识[J].中华医学杂志，2013，93(18):1370－1373．

[6]张成,杨娟.庞贝病的基因诊断和治疗进展[C].厦门:中华医学会第十七次全国神经病学学术会议论文集,2014：173

[7]CASELE,BJARTMAR C,MORGAN C,et al.Safety and efficacy of alternative alglucosidase alfa regimens in Pompe disease[J].Neuromuscul Disord,2015,25(4):321-332.

[8]纪文晓，范斌.罕见病儿童家庭压力分析———基于生态系统历程整合视角[J].残疾人研究，2015(1):24-30.

[9]PRATER S N,BANUGARIA S G,DEARMEY S M,et al.The emerging phenotype of long-term survivors with infantile Pompedisease[J].Genet Med,2012,14(9):800-810.