重复经颅直流电刺激联合康复治疗意识障碍研究

重复经颅直流电刺激联合康复治疗意识障碍研究

樊彬

都江堰市人民医院 成都市都江堰市 611830

摘要：目的：探讨重复经颅直流电刺激（tDCS）联合康复治疗对意识障碍患者促醒和改善痉挛的疗效。方法：回顾性分析2017年4月—2021年4月在入院的42例意识功能障碍患者，根据是否给予患者tDCS治疗分为观察组和对照组，每组21例。对照组给予常规康复治疗，观察组在常规康复治疗的基础上加用tDCS，阳极置于左侧初级运动皮质区（M1），阴极置于右肩部，刺激电流强度2mA，20min/次。2组均每日治疗1次，每周5d，共治疗6周。2组治疗前后采用改良昏迷恢复量表（CRS-R）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者的意识水平，应用改良Ashworth量表（MAS）评估患者右侧屈肘肌肌张力的改变。结果：：治疗前2组CRS-R和GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组评分均较治疗前改善，而且观察组CRS-R和GCS评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在临床疗效方面，观察组反应者为13例（61.90%），无反应者为8例（38.10%）；对照组反应者为2例（9.52%），无反应者为19例（90.48%），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前2组患者右侧屈肘肌MAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗前后屈肘肌的MAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗前后屈肘肌的MAS评分差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后观察组屈肘肌MAS评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：重复经颅直流电刺激联合康复治疗能够有效改善意识障碍患者的意识水平和痉挛状态。

关键词：重复经颅直流电刺激；联合康复治疗；意识障碍研究

引言

脑卒中后认知障碍是指发生急性脑卒中后引起的各种类型和程度的认知水平下降，目前被认为是缺血性卒中后认知障碍的最重要组成部分之一。PSCI并不一定有记忆力的障碍，但是会伴随其他认知项目（如视空间与执行功能、命名、注意、计算、语言、抽象、定向等）的功能下降，即使未发现记忆力障碍，也可定义是认知障碍。认知障碍是脑卒中的最常见的并发症之一，国内外有研究报导PSCI的发病率可达到24%~53.4%，PSCI会影响患者的预后及日常生活，严重者使患者失去生活自理及工作能力，增加家庭及社会负担。

1临床资料

1.1病例选择标准

1.1.1纳入标准

①所有患者经CT或MRI等影像学检测存在脑部损害；②评定患者的意识状况处于VS/UWS或MCS；③改良Ashworth痉挛评定量表（ModifiedAshworthScale，MAS）评定屈肘肌肌张力Ⅰ～Ⅳ级；④原发病及生命体征稳定；⑤发病原因为脑外伤、脑梗死、脑出血、缺氧缺血性脑病；⑥均为首次发病，病程≥28d；⑦年龄为18～60岁。

1.1.2排除标准

①发病前有神经系统疾病病史或严重的心、肝、肾等脏器功能障碍；②曾接受过床旁早期康复、经颅直流电或经颅磁刺激治疗；③患者脑内有金属植入物或装有心脏起搏器；④治疗期间患者接受了A型肉毒毒素注射和巴氯芬的治疗，或其他骨关节疾病而引起的肢体活动受限。

1.2一般资料

回顾性分析2017年4月—2021年4月在意识障碍患者42例。根据是否给予患者tDCS治疗分为观察组和对照组，每组21例。2组在性别、年龄、病程、病因、损伤部位的差异均无统计学意义，P＞0.05。

2方法

2.1治疗方法

给予对照组常规康复治疗，观察组在常规康复治疗的基础上加用tDCS。2组均每天治疗1次，每周5次，共6周。

2.1.1常规康复治疗

促醒训练（声音、光刺激、音乐、感觉）、被动运动、Moto-med、神经肌肉电刺激、吞咽电刺激、高压氧、针灸。

2.1.2tDCS治疗

使用中国四川智能公司制造的tDCSIS300型，2个电极片（5cm×7cm）用浸泡盐水的海绵覆盖，阳极置于左侧初级运动皮质区（primarymotorcortex，M1），阴极置于右肩部，刺激电流强度为2mA，20min/次。

2.2评估方法

2.2.1意识水平量表评估

所有患者治疗前和治疗6周后，由经验丰富的康复医师使用改良昏迷恢复量表（ComaRecoveryScale-Revised，CSR-R）和格拉斯哥量表（GlasgowComaScale，GCS）对治疗效果进行评价。目前CRS-R是国际公认的最为有效的量表，一般在区分VS/UWS和MCS中有重要的作用，为意识障碍的鉴别诊断、病情评估、预后判断提供依据。CRS-R由6个子量表构成，听觉（0～4分）、视觉（0～5分）、运动（0～6分）、言语（0～3分）、交流（0～2分）、觉醒（0～3分），总分为23分。①VS评定标准：CRS-R评分听觉0～2分且视觉0～1分且运动0～2分且言语反应0～2分且交流＝0分且觉醒度0～2分；②MCS评定标准：听觉3～4分或视觉2～5分或运动3～5分或言语3分或交流1分或觉醒2～3分。MCS分为MCS-和MCS+这两类意识状态。MCS-指低水平的行为反应，非反射运动，例如能够对有害刺激定位、视觉追踪，对刺激做出适当的行为或情感反应。MSC+是较高级的行为反应，例如执行命令，可理解的语言，使用手势或通过说“是或否”来做出反应，非功能性交流1分。GCS包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，满分15分，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，8分以下为昏迷，分值越高说明患者的意识状态越好。

2.2.2痉挛评价

结合文献报道意识障碍患者屈肘肌痉挛发生率较高，以及本研究采用刺激部位为左侧M1区，我们推测刺激左侧M1区能够降低右侧上肢屈肌张力，因此采用MAS对意识障碍患者右侧上肢屈肘肌的肌张力进行评定，将肌张力0、1、1+、2、3、4级分别记为0、1、2、3、4、5分。

2.2.3临床疗效评价

tDCS或常规康复治疗后意识状态改变定义为反应者，治疗后无意识状态的改变定义为无反应者。

2.3统计学方法

采用SPSS26.0进行统计学分析。正态分布的连续性数据以（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的连续性数据以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较使用Wilcoxon符号秩检验。计数资料组间比较使用Fisher精确概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗前，2组组间比较CRS-R和GCS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后进行组内比较，2组CRS-R和GCS均较治疗前增加，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较，观察组患者CRS-R和GCS分值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），以上结果说明观察组较对照组在意识水平改善方面效果更明显。

3讨论

tDCS应作为综合康复方案中的一项治疗技术与主动训练、运动再学习等结合，同时不应忽视患者接受各治疗技术时间顺序差异带来的影响。tDCS动物研究中多数将电极直接置于皮质区，由于皮肤、皮下脂肪和颅骨等组织的阻抗不同，动物实验中的剂量很难在人体上实现，应进一步研究作用于人体的有效剂量。此外，tDCS的电流强度无法通过直接刺激脑组织产生兴奋，其兴奋机制可能是通过恒定电流中电荷的方向性移动，产生生物学效应，改变微环境，进而完成调控的；而tDCS极性作用仍存在争议，在刺激外周组织时，阴极刺激以兴奋为主，阳极刺激以抑制为主，但是本文提及的多数tDCS研究支持阳极刺激脑组织产生的调控作用更明显，尽管有学者发现阳极刺激区周围的虚阴极区会使组织兴奋，但进一步阐释该差异的机制是值得进行更深入探讨与研究的问题。

结语

无论是经颅直流电刺激还是认知训练，都对卒中后患者认知功能及日常生活活动能力的恢复起着促进作用，tDCS配合认知训练对PSCI患者的认知功能及日常生活活动能力改善作用更为明显。

参考文献

［1］中国卒中学会血管性认知障碍分会，汪凯，董强，等.卒中后认知障碍管理专家共识2021［J］.中国卒中杂志，2021，16（4）：14.DOI：10.3969/j.issn.1673-5765.2021.04.011.