两种不同直径的带线锚钉治疗距腓前韧带断裂的比较研究

两种不同直径的带线锚钉治疗距腓前韧带断裂的比较研究

杨勤梦 ,付小勇 ,林国杰 ,杨晓国 ,洪劲松, 

（广州市正骨医院足踝外科，广州，510045）

【摘要】目的：比较两种不同直径的带线锚钉治疗距腓前韧带断裂的临床疗效。方法：回顾性分析2020年1月至2020年12月期间在我院我科收治的距腓前韧带断裂患者的资料，共纳入54例病例，其中男39例，女15例，年龄为18-55岁（平均年龄为29.89岁），使用直径2.9mm和直径2.3mm的锚钉进行韧带修补，术前和术后采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与跟骨评分系统和VAS评分评估其临床疗效。结果：54例患者获得随访，随访时间6-12个月，平均随访时间8.56个月，平均手术时间37.76min，术后切口均1期愈合，无术口相关并发症或感染相关并发症，2.3mm组患者与2.9mm组患者术前的AOFAS评分与VAS评分对比无统计学差异(P＞0.05)，2.3mm组患者与2.9mm组患者术后的AOFAS评分与VAS评分对比也无统计学差异(P＞0.05)。结论：直径为2.3mm的锚钉与直径为2.9mm的锚钉在距腓前韧带断裂的修补当中疗效相当。

【关键词】锚钉；距腓前韧带；直径；

The comparative study of two kinds of anchors in treatment of anterior talofibular ligament tear

YANG Qinmeng，FU Xiaoyong，LIN Guojie，YANG Xiaoguo，HONG Jinsong

(Department of foot and ankle surgery, Guangzhou Orthopaedic Hospital, Guangzhou 510045, China)

【Abstract】Objective:The aim of this study was to compare outcomes of two kinds of anchors for anterior talofibular ligament (ATFL)tear.Methods: A retrospective analysis was conducted of the 54 patients with ATFL tearwho had been treated from January 2020 to December 2020．There were 39 men and 15 womenwith the mean age of 29.89 years (range 18-55 years).．2.9mm anchor and 2.3mm anchorwere used to restore the ATFL. The AOFAS and VAS were adopted to assess the therapeutic effect pre-operatively and and finally follow-up.Results: All 54 patients were available for follow-up. The average follow-up period was 8.56 months (range 6-12months) . The meanoperation time was 37.76min. The wound were healed in all patients. There was no wound complication and infection complication.There was no statistic difference between 2.3mm anchor group and 2.9mm anchor in respect of preoperative AOFAS and VAS（P＞0.05）. There was no statistic difference between two groups in respect of final follow-up AOFAS and VAS（P＞0.05）.Conclusion:The outcomesof two kinds of anchors（2.3mm and 2.9mm anchor）in treatment ofanterior talofibular ligamenttearwere compareable..

【Key word】Anchor; Anterior Talofibular Ligament;ATFL; Diameter

日常生活当中踝关节扭伤是最普遍的运动损伤之一，其在所有运动损伤当中占比达16%-40%

[1]，而踝关节扭伤的患者当中约73%为距腓前韧带损伤[2]，约70%的患者将会残留持续性的不适症状[3]，高达40%的患者最终发展成慢性踝关节不稳[4]，严重影响患者的生活和工作，因此距腓前韧带损伤患者的早期处理尤为重要。相比于既往倾向于对距腓前韧带损伤患者实施保守治疗（包括冰敷、加压包扎、患肢制动等）[5]，近年来越来越多的研究支持对此类患者行手术治疗，尤其是踝关节镜技术的快速发展使得距腓前韧带断裂的修补实现微创化，手术创伤小，恢复快深受广大患者及足踝医师的青睐[6]，但既往鲜有关于两种常用带线锚钉在距腓前韧带修补术中的疗效比较研究以阐明两者的区别。本研究回顾性分析2020年1月至2020年6月期间在我院我科收治的距腓前韧带断裂54例患者的资料，比较两种锚钉的临床疗效。

方法

资料与方法

1.病例纳入标准与排除标准

病例纳入标准：1.2020年1月至2020年12月在 广州市正骨医院足踝外科住院的距腓前韧带断裂患者；2.MRI证实为距腓前韧带断裂；3.年龄为18-60岁；4.随访时间≥6个月；

病例排除标准：1.合并有距骨软骨损伤的患者，2.合并跟腓韧带断裂的患者，3.合并有足踝部骨折的患者；4.随访时间＜6个月

2.一般资料

遵照上述标准共纳入54例距腓前韧带断裂患者，其中男39例，女15例，年龄18-55岁（平均年龄为29.89岁），如表1所示，两组之间一般资料的比较无统计学差异（P＞0.05）；所有患者术前均拍摄磁共振（MRI）。

3.治疗方法

采用关节镜下距腓前韧带断裂修补术：沿踝关节前内、前外入路置入关节镜，利用刨刀清理关节内的积血及炎性滑膜，探查关节软骨以明确其是否存在合并损伤，清理后在距腓前韧带腓骨止点处用钻头钻孔开路后拧入带线锚钉，2.3mm组拧入直径为2.3mm的锚钉，2.9mm组拧入直径为2.9mm的锚钉，予以针头穿刺距腓前韧带，带线引入锚钉缝线，套索韧带后打结固定，常规冲洗后逐层缝合，加压包扎患肢。

4.评价标准

在术前以及术后根据美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后组评分和视觉模拟评分（VAS评分）对患者临床疗效进行评价。

5.统计分析方法

采用SPSS13.0 统计学处理 ，计量资料进行正态分布性检验，对于正态分 布且方差齐性的计量资料以ｘ±ｓ表示，两组间比较采用两独立样本ｔ检 验 ， 两组间计量资料的比较采用Fisher精确概率法 ，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、手术情况

     2.3mm组和2.9mm组的距腓前韧带断裂的修补均在关节镜下实施，平均手术时间37.76min，两组的手术平均时间分别为40.41±13.38min和35.94±12.02min，两组之间的比较无统计学差异（P＞0.05），2.3mm组的锚钉更细小，置钉时可选择的范围更大，但两种不同直径的锚钉对手术操作而言未见明显手术操作时间上的差异，术中镜下可见距腓前韧带断裂、松弛，两组的患者术中均无距骨软骨损伤或是撕脱骨折等合并伤情，术中置入锚钉后镜下确认锚钉置入位置均在预定区域，回抽锚钉缝线均显示锚钉置入牢靠，术中可明显对抗外力拔出，检查锚钉缝线均可滑动，均无锚钉缝线绞缠等异常情况。

二、功能评价

    在末次随访时，2.3mm组患者AOFAS评分由术前（48.86±3.81）提高到术后末次随访（88.14±2.73），2.9mm组患者AOFAS评分由术前（50.38±3.32）提高到术后末次随访（88.81±2.76），患者术后功能改善明显，2.3mm组与2.3mm组的术前AOFAS评分（48.86±3.81，50.38±3.32），末次随访AOFAS评分（88.14±2.73，88.81±2.76）对比无统计学差异（P＞0.05），如表2所示。

三、疼痛评价

2.3mm组与2.3mm组的术前VAS评分（6.77±1.07，6.41±1.21），末次随访VAS评分（0.95±1.05，1.16±1.05）对比无统计学差异（P＞0.05），如表2所示。与术前相比， 2.3mm组患者VAS评分由术前（6.77±1.07）减少到术后末次随访（0.95±1.05），2.9mm组患者VAS评分由术前（6.41±1.21）减少到术后末次随访（1.16±1.05），术后患者疼痛缓解明显。

四、并发症

    本研究54例患者术后术口均愈合良好，未见术口延迟愈合、不愈合、术口边缘坏死等术口相关并发症，未发生锚钉脱位、锚钉刺激症状等锚钉相关并发症，均未见神经损伤、感染、血肿形成等并发症。

表1.两组患者的一般资料

表2.两组患者的AOFAS评分与VAS评分比较

讨论

1.开放式修补VS关节镜下修补

传统的开放式距腓前韧带修补术采用腓骨远端前下方的小切口（弧形切口或者直切口）直接显露受损韧带，经Broström技术对断裂、松弛的距腓前韧带进行修复，具有学习曲线短、设备工具要求低等优点，一度成为距腓前韧带修补的金标准[7]，但缺点也是明显的，创伤相对较大，下地活动相对较迟，对于作为关节囊内韧带的距腓前韧带而言开放式手术的视野不及关节镜下清晰，因而近年来随着踝关节镜技术的兴起，革新的技术使得这一术式得到越来越广泛的开展，仅需两个0.5mm的通道切口实现了韧带修补的微创化[6]，减少患者痛苦，也增加患者的满意度，病人术后痛感轻，加之锚钉技术的改良及lass-loop缝合技术进步使得韧带缝合足够地坚强可靠[8, 9]，术后第1天即可允许和鼓励患者在护踝的保护下下地活动，促进患者康复，尽早重返生活、工作及运动。Hong Li等[10]比较踝关节镜下修补与开放式改良Broström修补距腓前韧带的临床疗效，结果显示踝关节镜下修补可以达到与开放式修补相当的临床效果，并且镜下术式更微创更受欢迎。Zhou等[11]的研究显示全镜下的改良Broström技术修补距腓前韧带的功能状态与临床疗效与传统的开放式Broström-Gould术式相当，均较术前有明显的改善，而镜下修补的手术时间更短。

2.锚钉的稳定性

我们目前采用的经关节镜下距腓前韧带断裂修补术治疗的患者可在术后第1天负重行走（护踝保护下），术后1个月基本恢复日常活动，因而对锚钉的稳定性和可靠性有严格的要求，一般而言，锚钉的直径越大其抗拔出的能力越强，稳定性和可靠性越好，目前临床工作当中用于距腓前韧带断裂修补的锚钉常用的为2.3mm和2.9mm两种规格，从理论而言2.9mm锚钉的抗拔出能力优于2.3mm的抗拔出能力，但本研究的结果显示二者在距腓前韧带断裂修补术当中的稳定性与可靠性相当，术后均无发现锚钉有脱落的情况，由此可见对于这一韧带的修补而言，2.3mm锚钉已经可以提供可靠的稳定性，可以满足距腓前韧带修补术后早期下地活动的需要。对于提高锚钉置入的稳定性，既往的研究显示还应该注意锚钉植入的角度，包呼日查等[12]的研究推荐肩袖足印区建议以90°置入锚钉，可以减少锚钉及其周围骨组织的应力，避免术后早期锚钉的失败。此外，还应考虑患者的骨密度，相同型号的锚钉在不同骨密度的患者当中的抗拔出能力存在差异，骨量减少 或骨质疏松的患者更适合抗拔出能力更强的金属锚钉[13]。

3.带线锚钉修补距腓前韧带的相关并发症

带线锚钉修补距腓前韧带可能出现的并发症如下[14]：1.软组织的刺激症状，踝关节的软组织有其特殊性，此处的软组织菲薄，对内植入物的耐受性较其他部位差，因而相对于直径2.9mm的锚钉，如果直径2.3mm的锚钉可以提供足够的稳定性可以满足早期活动的需要，术者更倾向于使用直径2.3mm的锚钉，此外还应避开腓骨远端的软骨区，锚钉的尾部要埋于骨面以下，以减少锚钉对软组织可能产生的刺激症状，提高患者的满意度；2.锚钉固定的失效，锚钉固定失效会导致韧带修补的失败，脱落的锚钉残留在软组织层面也会出现明显激惹，因而一旦发现锚钉出现脱落的情况往往需要行二次手术处理，增加患者痛苦及医疗开支；3.锚钉相关的感染，作为内固定物，锚钉相关的感染一旦发生需要早期及时处理，以免酿成骨髓炎、化脓性关节炎等严重后果。

4.锚钉的发展趋势

随着材料科学的发展锚钉也在不断的发展，由传统的金属锚钉，到如今发展出可吸收材质的锚钉，免除金属内植入残留的疑虑，使其也可以应用于儿童患者；锚钉的带线也可以选择双线、单线等满足不同需求的选择，近年来无结锚钉的兴起也解决了一直以来困扰不少术者的术后线结反应的难题。

本研究的局限性有以下几点：1.本研究样本量比较小，需要较大样本量的研究对本研究内容进一步验证及拓展研究，2.本研究仅在单位开展，需要更多机构的参与来开展进一步的研究，3.本文对两种不同直径的带线锚钉治疗距腓前韧带断裂的疗效研究随访目前最长时间为术后12个月，中长期的随访及相关研究仍有待完善。

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