烧伤患者后期创面瘙痒的治疗与研究

烧伤患者后期创面瘙痒的治疗与研究

曹雪梅 ,黎丁丹

湖南中医药大学附属第二中西医结合医院(浏阳市中医医院) 410300

摘要：烧伤后创面部位瘙痒（PBI）是烧伤愈合过程中及愈合后的一种常见症状，严重影响患者的生活质量，但过去常被忽视，近来随着研究的深入，临床逐步认识到PBI治疗的重要性。PBI目前尚无理想的止痒治疗方案，因此PBI被认为是烧伤康复领域亟需解决的临床难题之一，故笔者通过查阅相关文献，对近年来PBI的相关研究、流行病学特征、相关不良影响、病情评估及防治进展作出了如下综述。

关键词：烧伤；瘙痒；治疗；研究

烧伤后创面部位瘙痒（PBI）是烧伤后的一种常见的症状，一般认为是由于烧伤或者伤口处的植皮导致的[1]。长期以来，PBI被视为一种自我限制的征兆，可以随时间消退。随着近几年PBI的研究逐渐深入，临床上逐渐发现PBI具有较长的病程，且在术后几年内仍有残留，严重影响了病人的生存质量，现对PBI流行病学特征、相关不良反应、病理生理机制、病情评估及治疗等方面进行了综述。

1. 瘙痒的相关研究

1.1瘙痒的分型

根据瘙痒发生机制的研究，可将瘙痒分为 4 类：致痒因子感受性瘙痒、神经性瘙痒、神经源性瘙痒、精神性瘙痒。PBI被认为主要为皮肤源性瘙痒，烧伤后皮肤、毛囊、皮脂腺﹑汗腺被损害，愈合创面神经末梢过快增生，新生组织血氧供应不足，加之皮肤表面皮脂腺分泌减少，角质层干燥等造成瘙痒；另外胶原组织的增生，使创面内部张力增大，也可产生瘙痒[2]。但因烧伤创面的愈合有着大量神经递质如组胺、乙酰胆碱、白三烯、前列腺素的堆积，这些神经递质刺激选择性C类神经纤维以电化学方式传递冲动至中枢神经系统，形成瘙痒感觉，故笔者认为也可能和神经性瘙痒相关，即源于神经中枢但没有确切的神经病理学证据所引起的瘙痒。

1.2瘙痒的生化和神经生理学基础

痒觉感受器存在于不同的皮肤细胞中的无髓鞘C神经纤维末梢，可以特异性结合瘙痒的传导介质，主要包括Р物质、降钙素基因相关肽等。有研究表明组胺在瘢痕组织中组胺含量显著升高，或在PBI发生机制中发挥着重要作用，但常规抗组胺治疗却不能缓解轻度PBI症状，比如临床上单用H1受体阻滞剂就疗效不佳[3]。故笔者认为PBI患者，尤其是轻度PBI并不完全因为局部皮肤组胺等致痒因子失调所造成的，可能还与神经或神经元损伤有关。而除组胺外，还有以下几种常见的瘙痒主要传递介质：

（1）香草基衍生物及其受体

香草基衍生物及其受体表达于人类皮肤感觉神经纤维，香草酸受体激活后， 导致感觉神经纤维的分泌颗粒内释放Р物质、降钙素基因相关肽等神经肽的释放引发瘙痒。

（2）乙酰胆碱

乙酰胆碱是自主神经的主要神经递质，能特异结合毒覃碱和烟碱受体。与组胺类似，同样通过刺激C类神经纤维致使瘙痒。

（3）Р物质

皮肤中的Р物质（SP）是目前发现最早、分布最广、活性众多的一种神经肽， 含SP的感觉神经纤维末梢具有双向传导功能，向中枢传递刺激信息起递质作用， 在局部释放SP及其他肽类物质，会参与瘙痒的启动过程[4]。

（4）阿片样肽内源性阿片样肽

包括脑啡肽、β–内啡肽和强啡肽，这些物质与阿片受体结合后发挥其致痒

作用。

（5）部分蛋白酶类

人类皮肤肥大细胞会表达两种蛋白酶：类胰蛋白酶和糜蛋白酶。皮肤肥大细胞中的类胰蛋白酶与伤害感受器的活化有关，会激活C神经末梢内的活化蛋白酶激活受体-2，被激活的C神经纤维将此信号传导到CNS产生痒觉[5]，而糜蛋白酶可抑制瘙痒。

（6）其他类

其他传导介质如 5–羟色胺、内皮缩血管也可作为致痒因子直接兴奋皮肤感觉神经纤维导致瘙痒；缓激肽、前列腺素、白介素﹑神经营养素﹑神经生长因子等  也通过降低痒感阈值和增强由组胺产生的痒感，参与瘙痒的发生和发展。

2. PBI 的流行病学特征

近年来，随着对PBI认识的不断深入，一些关于PBI的流行病学调查数据逐步公布。美国国家烧伤中心的研究数据结果提示，儿童烧伤患者中有超过93%的病例在出院时出现PBI，而出院后6、12 和24个月仍有PBI症状的病例分别为87%、78%和64%。根据数字评定量表评价PBI的程度，可见烧伤患儿出院时瘙痒程度最高，随着出院后6、12 和24 个月的时间推进，推移瘙痒程度逐步下降。成人烧伤患者方面，PBI的发病率与儿童烧伤患者类似，也有超过93%的病例在出院时出现PBI，但据美国有关资料显示的成人出院后6、12 和24个月发生PBI的病例占比数据[6]，笔者对比发现，成人PBI的持续时间似乎更长。可另一项来自荷兰的成人烧伤患者研究中PBI的发生率则偏低，出院时、出院后6、12 和18 个月PBI的发生率均在显著降低[7]。笔者考虑出现这样的差别可能原因是上述的美国研究是大多纳入了严重烧伤患者临床数据，这或许是该中心的PBI发生率更高的原因之一。国内一些小样本单中心的研究提示PBI 的发病率在80%~87%[8]。笔者认为，上述无论是儿童还是成人烧伤患者的资料均能反映出PBI发生率较高、病程长的流行病学特征，值得临床充分重视。

3. PBI相关不良影响

PBI是一种病程长、恢复慢慢性疾病，长期困扰着病人，影响其康复。过去人们以为PBI的主要问题是皮肤瘙痒[9]。但笔者通过翻阅大量资料，认为PBI对皮肤的影响并不只是皮肤的瘙痒，更有皮肤恢复、精神、睡眠质量等诸多生活质量方面的影响。如有研究对大量烧伤病人在出院后1、3、6个月内的恢复状况进行了追踪，并用SF-36 对其精神状况进行了评估，结果表明皮肤瘙痒的程度会严重影响精神状况，是导致烧伤病人焦虑、抑郁等不良心理事件的独立危险因子[10]。还有研究表明，PBI对睡眠质量也有一定的影响。大约43%的 PBI 病人因瘙痒而出现睡眠障碍，其中半数以上的病人都是依靠安眠药来帮助睡眠，有 1/3 以上的PBI病人认为，不良的睡眠质量会对他们的日常工作和学习产生直接的影响[11]。而对于PBI患儿，因其自我控制能力差，经常搔抓伤口愈合部位会造成皮肤破损、感染、干燥等症状[12]。因此，笔者认为PBI对烧伤病人的精神状态、睡眠质量和皮肤康复也均有明显的不良影响。

4. PBI 的病情评估

笔者通过翻阅资料发现，PBI的定量评估至今尚未有公认的金标准，这应是制约PBI治疗的一个主要原因。而PBI评价问卷是一种较为全面的评价方法，其内容包括自我感觉、生活质量、生活影响等，能够比较系统、全面地多维地反映PBI 程度。然而，早期问卷也存在调查内容繁杂、每次评估时间花费较长、增大了医务人员的压力等问题。此外，还有搔痒者评分（IMS）和多伦多儿童瘙痒评分（TPIS）可作儿童PBI评估工具，前者适用于6岁以上患儿，后者适用于6岁以下患儿[13,14]。但目前国际上还没有公认的PBI病情确切评估方法，而作为应用较为广泛的成人PBI量表 5-D[15]或是可以着重研究的方向。5-D得分包括5个维度： 持续时间、强度、倾向、生活损伤和分布位置，评估内容比较全面，能对不同类型的皮肤瘙痒进行评估。近几年，有学者将5-D评分进一步简化为改进的4-D得分，剔除分布位置[16]。笔者认为其原因在于PBI病人的皮肤瘙痒多发生在疤痕或植皮处，所以相对于其它4个因素而言，分布位置的权重值要低于其它4个因素。且经检验，改进后4-D评分与5-D其它4项指标也具有较高的内在一致性[17]。

5. PBI 的治疗

由于PBI病理生理机制的复杂性，瘙痒症状的多样性等原因，难以通过单一手段缓解PBI症状。因此对于PBI患者，尤其是评分高、病情严重的PBI患者，笔者认为需要给予以下多重方法的组合治疗。

5.1.物理治疗

5.1.1冷疗﹑局部冰袋贴敷和冰水浸浴等冷疗是最为常用的物理治疗手段， 但笔者认为目前仍缺乏大规模临床研究证实冰疗的有效性，同时也有研究发现冷疗仅能短期缓解瘙痒症状，长期冰疗反而会增加PBI患者非冷疗时的瘙痒程度和总体瘙痒持续时间。

5.1.2压力治疗和按摩﹑发现压力服和按摩或有助于缓解PBI的瘙痒症状，但这两种方法的机制尚不明确，笔者认为可能与局部皮肤组织受压后反应性地减少组胺和炎症因子释放有关。压力服治疗仅对早期PBI患者有效，而对晚期PBI的疗效较为微弱[18]。

5.1.3经皮电神经刺激是指以特定的低频脉冲电流刺激人体皮肤，以往大多用于止痛方面的研究。由于经皮神经电刺激（TENS）有助于促进周围神经再生和网络重建，同时可以提高痛阈，因此有学者将TENS用于PBI患者，发现TENS 有助于缓解瘙痒程度，缩短瘙痒持续时间。笔者认为此治疗方式，或为一种新型物理治疗方向。

5.2药物治疗

5.2.1调查显示抗组胺药物治疗后，20%左右的PBI患者症状完全缓解，60%左右的PBI患者症状部分缓解[19]。不同的抗组胺药物对于PBI的疗效存在差异。如抗组胺药物中的多虑平乳膏，具有强力的拮抗H和H组胺受体作用，有研究即报道早期烧伤后创面使用多虑平乳膏外敷更有助于减轻瘙痒程度，缩短瘙痒持续时间。

5.2.2神经疼痛药物y-氨基丁酸类似物加巴喷丁和普瑞巴林类药物可以调控电压依赖钙离子通道，抑制神经元钙内流，减少兴奋性神经递质的释放，缓解疼痛，抑制瘙痒感。加巴喷丁最早用于对抗组胺药物治疗不耐受或是无效的儿童PBI患者，PBI患儿由于使用常规抗组胺药物治疗效果不佳，自制力差，反复搔抓瘢痕组织，造成局部破溃感染，使用加巴喷丁后瘙痒症状可明显缓解。结果发现无论是瘙痒改善的起效速度、视觉模拟评分法等评分的改善程度还是药物不良反应的耐受性方面，加巴喷丁均明显优于西替利嗪。但笔者认为值得注意的是，一部分患儿也会因为使用加巴喷丁而出现明显的运动失调、眩晕等不良反应。

5.2.3中药治疗  例如中药面膜，中药面膜对于面部烧伤的患者有消退皮肤色素沉着、止痒的作用；中药熏洗能够直接作用于局部，使局部组织内的药物浓度显著高于其他部位，而且起效迅捷；中药涂擦可将中药一块放入研磨机内研磨成中药粉，取适量涂抹于烧伤部位，这些中药粉有很强的抗菌消炎、止痒的效果，可以利用中药的药效直达患处皮肤，对皮肤起到直接的缓减作用。

5.3心理治疗

烧伤患者由于创伤造成皮肤不完整，瘢痕形成，影响自身功能和容貌，笔者认为是很容易对患者造成心理损伤的。同时，相当一部分PBI患者由于瘙痒的长期存在、入睡困难、生活质量下降等因素，更易产生抑郁、焦虑等不良情绪[20]。所以，笔者认为其他治疗需配合心理治疗，对于PBI患者加强心理疏导，也尤为重要。

小结

PBI是烧伤康复过程中的常见并发症之一，其病情反复，病程迁延，是临床待解决的难点和重点问题。过去认为PBI与烧伤创面愈合有关，可随着时间推移自行消失，但近年研究证实PBI是一个由皮肤感觉异常、神经/神经元损伤、心理问题等引起的多因素、多阶段的病理状态。对于PBI的具体病理生理学机制尚未完全阐明，因此目前尚无统一而有效的治疗模式。笔者以为，需要不断加大PBI相关神经解剖和生理机制的研究，或能在不久的将来攻克PBI难题。

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