中药治疗先天性巨结肠经验赏析

中药治疗先天性巨结肠经验赏析

汤朝阳

无锡市中医医院肛肠科 （江苏 无锡214000）

无锡市中医医院原院长叶纪平，主任医师。在中医领域辛勤耕耘40余年，无锡市名中医,南京中医药大学兼职教授。曾担任无锡市中医药学会副理事长。擅长中医内科杂病、妇科月经病、更年期综合征的诊治及养生保健调理。叶主任医师善于从历代医家著作中许多不被人们注意的片言只语里，探索治疗疾病的方法。反对保守思想，主张中医学习西医，认为许多西医知识值得中医学习和借鉴。强调辩病与辩证相结合。擅用中医药经方特色治疗，致力于疑难病症探索。对《伤寒》，《金匮》诸方，信手拈来，对“中医不传之秘在量”有相当的理解和造诣。下面摘录一例叶主任医师治疗先天性巨结肠症治疗验案，以飧读者。

—验案

辛某，男，16岁，学生。1987年6月7日初诊，患孩自幼经常腹胀、便秘。不能正常排便。迭经各家中西医医院诊治，长期依赖开塞露、番泻叶通便，严重时需到医院作强力扩肛、灌肠，结合针灸、中药综合治疗，方能通便。本次就诊时，作X线鋇灌肠检查，提示直肠狭窄显著，长约4cm，狭窄的部位上端结肠明显扩张，位置偏右，最大宽径约12~13.5cm。确诊为先天性巨结肠。曾去当地、外地省市多家医院求治，均主张手术治疗，终因畏惧手术而到叶主任处就诊，要求予中药调治。刻诊患孩面色萎黄，形体消瘦、神倦乏力、腹胀便秘，无力排便。纳食少进，舌淡苔薄脉细，证属脾虚不能为胃行津液。肠腑乏通降之权，治拟健脾升清降浊。处方：生白术60g，细生地30g，炙升麻6g，火麻仁15~24g，水煎服，每日一剂，分早晚二次服用。

上药连续服用一个月后，腹胀消失，已能每隔2—8日自动大便一次。之后改为2天一剂，继续服用五个月，大便始终保持2—3日一次，质软量较多，纳食明显增多。1988年2月11日来院复诊，经本院X线鋇灌肠复查，提示直肠段见2cm狭窄，直肠—乙状结肠扩张，最宽横径达8.2cm。停药一年半后追访，大便保持2—3天一次，体力恢复。于1989年8月2日经本院鋇灌肠再次复查，提示直肠段见2cm狭窄，直肠—乙状结肠扩张最宽横径9.2cm。

二 讨论:

（一）先天性巨结肠症概述

先天性巨结肠症（HSCR）是肠神经系统先天发育异常性疾病。是导致功能性肠梗阻的最常见小儿外科病，临床表现以胎便排出延迟（多大于24小时），出现呕吐、腹胀、便秘为主，严重者有发热、腹泻，可并发小肠结肠炎，甚至出现中毒性肠病危及生命。因此对患儿及出现时早期诊断，及时治疗尤为重要，本病发病率约为五千分之一，位居消化道畸形的第二位。亚洲人、中国人高发，男稍高于女，有明显的家族遗传倾向，受基因与环境因素共同影响。主要病理改变是由于神经脊细胞在胚胎发育过程中出现了异常，造成肠壁神经从中神经节细胞缺失，病变肠段持续痉挛呈狭窄状态，粪便淤积于近端结肠或直肠。随着时间的推移逐渐导致近端结肠代偿性肥厚扩张，这就形成了所谓的巨结肠。患者有时也能自行排便，但不完全，加上肠内积气，往往腹胀如鼓。一般予开塞露或者灌肠即可排出大量粪便和气体，腹胀会明显好转。

（二）先天性巨结肠症的诊断

临床上诊断先天性巨结肠的主要方法有X线影像检查、肛门直肠测压和病理检查。X线影像检查主要包括X线腹部立位平片和X线钡剂灌肠，诊断的总准确率约为80%。通过腹部立位平片检查，检查结肠远端有无充气，还可以观察到小肠是否有扩张。通过液气平面图，可以有效发现膈下游离气体，判断患者是否有肠穿孔。钡灌肠检查可以检查结肠狭窄部位或者近端扩张部位，还可了解结肠的形态，判断患者是否为先天性巨结肠。通过以上方法不能准确判断患者是否为先天性巨结肠时，可以做直肠黏膜组织病理活检，进行明确诊断。但存在结果易受患儿配合度影响，敏感性不佳，和放射性辐射危害影响等问题。经肛门直肠指检和免疫组织染色是确诊本病的“金标准”。

（二）先天性巨结肠症的西医治疗

先天性巨结肠症的西医治疗方法包括非手术治疗与手术治疗，其中非手术治疗方式包括扩肛与灌肠、生物反馈疗法、内毒素治疗、干细胞治疗等。肛门括约肌的主要功能是协助与控制排便，是下消化道末端重要的组织结构，其中内括约肌是由直肠壁的内环肌下降至肛管处变形而成，环绕肛管 的上2/3部分，外围被联合纵肌及外括约肌的浅、深两层包绕；属于平滑肌， 受植物神经支配，为不随意肌，不受意识支配；其只要生理功能是闭合肛管和协助排便。因此，先天性巨结肠症患者可通过患者自主提肛运动或者生物反馈治疗来对肛门括约肌进行锻炼。扩张是简单且实用的治疗方法，采用扩肛器或者手指扩张直肠痉挛段与肛门括约肌，促进排便，又是一种自主提肛运动方法。生物反馈疗法详细治疗方法如下所示：使用生物反馈治疗仪进行治疗，取腹肌电极片贴于腹部，并取肛门刺激肌电探头插入肛门，由医护人员结合肌电活动轨迹，指导患者实施肛门放松与收缩操作，模拟排便过程，包括排便用力训练、盆底松弛训练，40-60分钟/次，3次/周。清洁回流灌肠是解决患儿慢性便秘、大便失禁的常用方法，可将结肠中积存粪便清除干净，促使肠道微环境改善，预防炎症。肉毒素是乙酰胆碱抑制剂，能够阻止神经末梢释放乙酰胆碱，在肛裂、斜视、胃痉挛等痉挛性疾病中取得显著效果。肉毒素注射治疗具有较多优点，如并发症少、不良反应少、易于操作、方法简单，治疗先天性巨结肠症患者时通过阻断胆碱能神经末梢来抑制括约肌与平滑肌收缩，促进排便。先天性巨结肠症是因缺乏神经节细胞引起疾病，与肠神经嵴细胞分化、增殖、迁移异常存在相关性。干细胞治疗能够代替活修复已缺失活有缺陷的神经胶质、肠神经元，继而改善肠道功能。

先天性巨结肠症患者的手术治疗包括单纯经肛门拖出巨结肠根治术、经腹部会阴联合巨结肠根治术等传统开放手术，以及机器人辅助下腹腔镜巨结肠根治术、腹腔镜辅助下巨结肠根治术等微创手术。

（三）先天性巨结肠症的中医治疗

先天性巨结肠可以分为单纯性和综合症性两种，前者约占所有患者的70%。本例患孩疾病属于单纯性。所以多年门诊保守治疗，没有采取手术而能生存多年，经中医药治疗，取得明显疗效。临床上该型病例值得研究借鉴。先天性巨结肠症，属于祖国医学“便秘”范畴，结合现代医学才能确诊。根据本例患孩临床见有面色萎黄，形瘦倦怠，不能自动排便等表现，按中医的辩证，当为虚秘。结合X线鋇灌肠检查，辩病与辩证相结合，才能明确诊断。《灵枢 本输》篇云：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”又《灵枢 经脉》篇云：“足太阴之别……入络肠胃。”先天性结肠病虽在大肠，却与脾胃相关。脾胃为气血生化之源，若脾虚血少，失于濡润或中气不足，排运无力，常可导致肠道失司而引起便秘。临床上多用硝黄急下，只能图一时之快。本例重用生白术，温运脾阳，实为治本之法，资料表明：白术有“健脾胃，壮身体”和提高机体免疫力的作用。从现代医学的角度分析白术的这一作用，能够改善肠道营养阙状态，逐步恢复扩张的结肠壁的神经功能，以增强肠肌的张力，使临床症状得以明显好转，为君药。细生地润燥滋阴，用于倦怠乏力，对人体有很多生物学特性，比如可以调节人体免疫功能，可以提高人体淋巴细胞的抗菌功能。升麻清热解毒，升举阳气，入脾胃经，善引清阳之气上升，有抗菌消炎解热镇痛之功。升麻对于胃肠黏膜受损，盲肠炎等疾病有很好的辅助效果。可以增强消化道腺体的分泌，松驰小肠平滑肌起到调理肠胃作用。火麻仁归脾胃大肠经，具有活血化瘀、润燥通便,补益虚劳的作用。火麻仁茶可以降低血脂,可以改善的血管的内环境。

三、体会

本例患孩限于当时技术条件，诊断明确，叶主住秉承经方理念，药专量重，选药精当，取得明显疗效。从该病的病因病理看，如能连续用药“先天不足后天补”应该能取得更大的疗效，续用上方代茶饮或以原方为基础配制成丸药，长期服用。该方法简便验，值得临床各位同道借鉴，提高，也是先天性巨结肠患孩们的福音，免除手术之苦，同时针对各型先天性巨结肠也不一定完全适用，必要时只能采用手术治疗。以上愚见，仅供参考。