1 例特重度烧伤患者应用体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗的护理体

1 例特重度烧伤患者应用体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗的护理体

罗健玲，李梅，蒋红云，毛洁花，楚春香，刘兴华，余东娴

粤北人民医院，重症医学科，广东韶关，512025

[摘要]总结1例使用体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗特重度烧伤患者的护理体会。主要包括对该患者的诊疗及护理，并详细总结了本例患者护理过程中精细化的流量管理、管道管理、液体管理及烧伤创面护理等方面的护理要点。

【关键词】体外膜肺氧合；连续性肾脏替代治疗；特重度烧伤

特重度烧伤是指烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等[1]。据文献报道：患者烧伤总面积占体表总面积>90％时，病死率达83.45％[2]。当发生特重度烧伤时，极易合并吸入性损伤，发生急性呼吸窘迫综合征，病死率将提高至2倍[3]。严重时心脏同时受累，并进展为多器官功能衰竭，需要体外膜肺氧合（Extracorporeal MembraneOxygenation，ECMO）联合连续性肾脏替代治疗（Continuous RenalReplacement Therapy，CRRT）进行器官功能的维护和支持[4]，同时可为特重度烧伤患者创面处理和手术植皮争取宝贵时间。ECMO联合CRRT治疗，即能够发挥其各自优势，又能相得益彰地稳定患者的危重情况[5]，特重度烧伤患者在气道护理、连续性肾脏替代治疗、床边ECMO管道管理方面与一般患者的气管切开、管道管理的护理，既有共性，又有其特殊性[6]，对护理工作提出了更高水平的要求，尤具一定的挑战性。现报道近期我科收治的1例特重度烧伤患者，我科给予ECMO联合CRRT高强度支持治疗，对护理经验总结如下。

1.个案资料

2022年5月8日上午11时，患者，王某，男，25岁，因在家中厨房煤气泄漏引起火灾，滞留火场约1min，导致患者头面颈部、四肢、背臀部皮肤烧伤，合并吸入性损伤，我院急诊以"全身多处烧伤90%Ⅱ-Ⅲ°"收入院。予气管切开术、双上肢焦痂切开减张术等治疗。5月13日患者喷出粉红色痰液，血氧饱和度48-52%，血气分析：PO2 45.0mmHg，PCO2 57.0mmHg，合并急性肾衰竭，我科实施了VV-ECMO联合CRRT支持治疗，患者肺氧合功能逐步好转，5月16日撤离ECMO，在呼吸机辅助下患者血氧饱和度为99%，并保持稳定。5月17日停止CRRT，转烧伤科行植皮等治疗。

2.护理联合CRRT运行

2.1.1 ECMO护理：我科成立“ECMO专职医护团队”，所有成员均经过专业理论及技能培训考核合格，均具备独立操作和处理突发事件的能力。ECMO专职责任护士密切关注各管路参数变化，该患者设定气体流量为5升／分钟，血流速度在5升／分钟，气体Fi02 100％，全身肝素用量每小时30-60U/kg，责任护士在记录血泵转速、动脉端、血流量、静脉端的压力时，应以小时为单位，包括跨膜压（压力差）变化，关注监测仪器的动脉-静脉血氧饱和度差值。

2.1.2CRRT护理：充足的血容量作为ECMO和CRRT正常运行的前提条件[7]。ECMO联合CRRT治疗时，CRRT仪器监测到的静脉压、动脉压均高于单独CRRT仪器运行时的压力值[8]，设置合理报警极限，静脉压设置在50～150

mmHg，动脉压设置在－150～－50 mmHg，跨膜压设置在0～300mmHg，及时高效地处理异常报警。患者重度贫血，大面积烧伤的皮肤缺损出现大量渗液，CRRT每日以4000-6000mL的超滤量保持液体负平衡，同时予输注血浆、白蛋白、泵入异丙肾上腺素等措施以维持血管张力。大量输注血制品过程中，动态监测患者体温并进行记录。

2.1.3 凝血情况护理：ECMO联合CRRT治疗时，专责责任护士密切关注滤器凝血的情况，床旁备ACT监测仪，大面积烧伤患者警惕活动性出血，适当降低ACT，ACT值维持在160-180秒。根据血气分析适当调整气体流速，配合CRRT顺利运转。同时警惕氧合器内有血栓形成，造成运行过程中管道压力较基础值持续升高，发生破膜，此外还需防止导管扭曲、折叠、导管贴壁等情况的发生。

本例患者执行ECMO共计76小时，治疗期间未出现ECMO因低血容量而运转不良等情况；执行CRRT床旁间断治疗共计39小时，未出现CRRT压力过高等情况所导致的设备运行暂停。

2.2.1 管道固定方法：大面积烧伤患者因皮肤完整性受损，无法使用缝线或贴膜进行导管固定，ECMO和CRRT导管固定成为管道护理的难点和重点。使用系带固定气切套管，胃管等，对局部皮肤容易造成摩擦，且伤口分泌物易使系带污

染变硬等。经查阅文献[9]，本例患者颈静脉端，使用泡沫敷料固定法，使用银离子敷料剪成3-5cm长条，敷在颈部等创面处（渗湿超过2/3更换）；再将泡沫敷料剪成数个大小3.5*7cm，两端各剪成一小口，根据患者颈围周长，用系带将泡沫敷料串联

3-4个；后将用系带固定在气切开口两侧，不仅能吸收颈部皮肤表面的分泌物，降低感染几率，泡沫敷料又能降低系带对局部皮肤的损伤。

2.2.2 管道护理：管道的固定成为护理难点，则预防非计划性脱管为导管固定后的护理重点。为避免ECMO和CRRT导管非计划性脱管，应对大面积烧伤患者进行非计划性脱管风险评分[10]，本例患者评分大于18分，强调护工清理大小便、更换烧伤棉垫、更换被套时，责任护士应该在床旁指导及协助。

2.3.1 容量评估：本例患者无PICCO心排量监测，我科专职责任护士充分利用床旁B超结合CVP、尿量等情况，每小时评估患者皮肤弹性、外周肢体灌注情况，结合患者血压、中心静脉压、有无呼吸急促、血氧饱和度下降、肺部湿罗音及B超下腔静脉变异度等指标综合分析[11]。在无PICCO心排量监测条件下达到精准液体容量评估，为患者ECMO和CRRT的顺利运转提供可靠的参考基础。

2.3.2 容量控制：实施三级液体管理机制，每小时统计液体出入量，制定患者每小时的补液量、CRRT脱水量，通过输液泵、微量泵严格控制输液速度进行液体治疗[12]。专职责任护士定时回抽胃液，排除胃潴留对计算患者容量摄入的影响。

精细的液体容量控制，即可减轻患者心脏负荷，改善肺淤血的情况，又有效避免因血容量不足而导致ECMO和CRRT运转不良的情况。

2.3.3 电解质监测：治疗中间隔4小时对内环境情况进行监测,依据实际情况对CRRT置换液配方实施随时调整，确保现配现用，大限度发挥CRRT对内环境的干预作用。监测电解质、维持稳定的内环境,且肌酐与血尿素氮的临床改变状态可对肾功能、负氮平衡的代谢状态进行一定反映[13]。

2.4 烧伤后创口护理

2.4.1 创口处理：本例患者以烧伤科手术处理烧伤焦痂、皮瓣移植为主导，创口护理上严格执行无菌操作，结合烧伤科专科诊疗意见辅以促进创口收敛、抗感染、消肿、保护创面 、促进愈合等药物治疗措施[14]，为患者植皮手术及术后皮瓣生长创造良好条件。预防创面感染，尽早恢复心肺、肾脏的功能，缩短ECMO及CRRT的治疗时间。

2.4.2 吸入性损伤护理：由内镜中心在床旁给予患者纤支镜治疗，充分评估气道情况，气道吸入性损伤，本例患者纤支镜示：双侧四级以内支气管粘膜充血水肿。

患者气道干燥，选择使用爱尔针氧气雾化，充分做好气道的湿化。呼吸道内保持恒定的温度和湿度，气道湿化要合理选择湿化液，使雾化效果理想[15]。吸痰时注意，每次吸痰前后都应以纯氧进行呼吸膨肺，使用密闭式吸痰管，尽可能避免呼吸通道断开，减少不必要的吸痰。痰液粘稠时可气道滴入2~3ml雾化液，再行吸出，在 小的损伤和刺激下，大限度吸出气道分泌物，保持气道通畅，保障氧疗的顺利实施，促进肺部损伤的愈合，摆脱对ECMO支持治疗的依赖。

2.4.3镇静状态评估及镇静药物的使用：继体温、呼吸、血压、脉搏四大生命体征之后，疼痛作为第五生命体征，缓解烧伤患者创面疼痛是医护人员关注的重要课题。既往有夏建国等报道，在严重烧伤休克期内，适量应用镇静镇痛药物，可降低不良反应发生率，并能明显减弱伤后机体的应激反应，利于提高患者治愈率，帮助患者平稳度过休克期。本例患者白细胞总数波动于:30-55*109/L，考虑皮肤大面积烧伤后应激状态，给予力月西[1μg/(kg·d)]维持镇静，专职责任护士实时关注其镇静状态，并根据患者的反应，对镇静药物泵入速度进行调整。减轻患者在更换敷料等治疗过程中的应激反应，预防患者因应激反应的挣扎致使ECMO和CRRT管道脱落，及减少烧伤皮肤恢复过程中的二次损伤的发生。

3.小结

在本例特重度烧伤合并吸入性损伤的患者抢救治疗中，应用ECMO联合CRRT较长时间替代心、肺、肾的功能，其作为强有力的支持措施发挥关键作用。在应用ECMO联合CRRT对特重度烧伤患者进行治疗时，专职护理人员需理解各项高压报警的意义，实时关注仪器压力数值及变化并作出及时处理，防止仪器故障，保障CRRT运行时间；制订个体化液体管理方案，充分利用床旁B超结合CVP、尿量等情况达到精准液体容量管理，保证充足容量，保障患者平稳渡过休克期；使用泡沫敷料固定法固定ECMO管道，及时评估镇静效果，留意护工的操作对管道的影响，注意防止导管移位或脱落；严格落实感染预防措施，密切关注凝血功能和创面情况，留意通气、雾化、吸痰等治疗，争取在ECMO联合CRRT支持治疗中，尽早恢复心、肺、肾脏的功能。

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