ICU患者如何进行精细化的镇痛镇静治疗

ICU患者如何进行精细化的镇痛镇静治疗

黎远刚

广安市广安区人民医院    四川  广安   638500

1为什么要运用镇痛镇静技术

重症患者进入ICU后，大多存在比如缺氧、休克、高热、手术等不良因素，患者会出现明显的疼痛感。另外，患者对病情状况、治疗方法、预后缺乏完整的认知，患者会出现焦躁不安的心理，ICU的检查治疗手段很多，都加重了患者焦虑情绪﹑烦躁、疼痛乃至谵妄的状况，这类状况不仅会对患者造成欠佳的体验以外，还会造成患者的生理状况产生变化，这样的事情会加重损害有关脏器功能的负担。即时、动态地评价患者的焦虑、疼痛和谵妄，根据病情和医疗要求，给予相应的治疗，这是 ICU可以进行其他治疗的基础。

2怎样运用镇痛镇静治疗

首先要确定的，就是要不要在危重患者中使用镇痛镇静治疗。ICU的患者虽然大多不能说话，但也可以用不同的方式来表达自己的意愿，比如焦躁、肌肉僵硬、人机对抗等。关于疼痛的问题，人们都知道，有些患者会因为创伤检查或者手术操作而感到疼痛。一般情况下，医护人员都会在日常工作中关注和治疗，但并不是所有操作相关的疼痛都能引起关注，比如外科术后切口疼痛、暴力气管插管、“静息痛”等。而“静息痛”是 ICU患者的特有的一种疼痛，它是一种没有任何有创检查或操作，患者所感受到的疼痛，包括长时间的静卧、改变姿势和机器通气辅助呼吸等，这种情况下，发生率达到50%，但在进行操作的过程中，它的发生率可能达到80%。因为疼痛是一种主观感受，它是一种机体在受到外界伤害剌激后产生的肉体或精神上的不适感，它包括了多种有创的、无创的操作；还包括每日的照护（如：翻个身子、物理管束、制动以及错误的姿态）、环境干扰(明亮的灯光、明显的噪音及不相干的言语对话等)，以及 ICU中较为普遍的失眠（ICU中的常见病），但往往缺少关怀。如果没有发现，没有初步的判断，就会忽视疼痛，导致相应的治疗延误或者缺失。对患者的身体和心理造成伤害。

其次，正所谓“药有三分毒”，所有的医学诊断方法都是多方面的，包括镇痛镇静，所以除了要掌握它的适应证之外；更重要的是，它会造成什么样的后果。如果说浅镇静策略的患者，那么当护士在病房里检查的时候，就会惊讶地看到，镇静程度评估表(RASS)评分却只有–3/-4分，这说明镇静较深的状态，究其原因，可能是镇静评估不及时、药物调整不够好，甚至是觉得深点更安全的理念问题所导致的。就像物理约束一样，是一种跟镇痛镇静常用辅助手段，主要是担心患者处于浅镇静的情况下，无意中发生拔管而采取的一种临时性措施。不过， ICU里的患者，虽然受到了限制，但也处于深度昏迷。在医疗领域中，经常会发现有些患者意识完全清醒，能够精确执行指令，却仍然受到严格的约束，直到气管插管被拔除后才得以解放。这种情况其实就是医护人员担心万一发生意外拔管会影响到医疗的工作，其实是违背了服务的宗旨，患者的权益和认知都受到了侵害。

所以，使用镇痛镇静治疗法，就像是临床上调整血管活性药物一样，完全是以患者病情为导向，根据病情设定一个整体的治疗目的，并做出相应的改变；在实施过程中，根据专业机构对医疗器械进行动态评价，调整治疗药物的用量。

3如何保证镇痛镇静治疗的精细化

医护人员必须了解患者的需求。ICU的疼痛评分要比较通用的重症监护疼痛观察工具（CPOT)，但医护人员也要明白， CPOT/行为疼痛量表（BPS）是一种特别的评价手段，并不适用在传统方法，它具有特定的评价对象，能够很好地表达自己的疼痛和意识清楚的患者，传统的数字表评分法相对来说更容易、更准确，但由于某些患者无法用言语表达，所以要使用一定的工具，比如向患者出示带有标有数字评分的卡片，也可以让患者马上用笔书写出来。

ICU的医护人员，对“症”很敏感，却往往忽略了“因”，这是实践工作上最大的错误，比如血压过低，就用升压药，烦躁了就用镇静剂，疼痛了就用止痛药。患者出现烦躁的症状，可以是原发病没有缓解，也可以是本身的情况，不清楚自己的病情。如果能在没有使用镇静药的情况下，及时地找到问题，并进行相应的处理。疼痛也是一样，在适当评估下，如果是发现疼痛，就可以判定的疼痛程度，应该找到并找到引起疼痛的主要病因，这样就能得到缓解；如果是重度的疼痛（VAS >7)，那么应该在找到疼痛的原因后立即服用止痛药才对。尤其是，在临床工作中，要形成一种对疼痛“零容忍”的态度，让患者在任何情况下都不能感受疼痛，只有这样，才能在临床的方方面面来关注疼痛。在《2016国际危重病学会》的( SCCM)的镇痛镇静指南中特意指出， ICU患者在拔出胸管后，会有明显的疼痛，需要通过局部麻醉或者全身使用阿片类药物止痛。我们通常会关注各种导管留置时镇痛处理，但我们并没有考虑到，在拔出软管的时候，患者会出现短暂的、甚至是严重的疼痛不适感，这就是核心理念问题。

在焦虑﹑疼痛的评估治疗的时候，预防是很容易被忽视的，而又恰恰是“性价比”最好的方法。

ICU病房的建立，是以单间为主，保证患者安静、无干扰的舒适的室内环境，噪音是导致患者焦虑、疼痛的主要原因，但很少引起医护人员的高度重视，尽管 ICU建设指南中明文规定了 ICU在不同时段的噪音类型（ICU的噪音白天不宜大于45分贝、傍晚40分贝、夜间20分贝），但实际上将噪音作为基础检测工作的非常少，能符合要求的也是寥指可数，沟通交流靠喊在 ICU并不是个别现象。明亮的灯也是 ICU的标志，给患者休息带来了很大的麻烦，甚至会引起失眠，需要借助药剂来缓解。因此需要依据患者的病情和医嘱，调整到监护仪器的报警参数，将仪器报警和电话的声音适当调小，护理操作过程中保持动作轻，走路声音轻，对于咳嗽患者给予对应的护理措施，帮助止咳，创造一个安静的休息环境。定时查看监护仪器数据变化情况，确保实时掌握患者病情变化，在查看过程中对患者进行沟通，舒缓患者负性情绪，同时还可以了解护理措施中的不足之处，加以改进。

综上所述，ICU患者出现心烦、焦虑、疼痛等症状的原因有很多，可能与患者本身急性病变有关系，也可能与诊断方法、外界环境有关。这也是为什么，镇痛镇静成为 ICU最基本的工作之一，它的作用取决于 ICU的整个住院时间，医护人员除了熟练应用外，同时也要能灵活地运用相关的仪器和药品，还需要关心患者（包括家属），在工作中要保持谨慎的态度，做到人性化、精细化管理。