胆囊结石

胆囊结石

乔政

永城市中心医院微创外科 河南商丘 476600

概念

胆囊结石多是以胆固醇为主的结石，胆囊结石的形成，多与胆汁中的脂质代谢异常和存在有利于结石形成的因素有关。

一、流行病学

胆囊结石的发生病人的饮食习惯，营养情况，居住环境，自身机体情况，代谢情况等有密切关系，不同地区，不同人群存在一定差别，在我国北方，较南方来说，胆囊结石的发生率高。女性，40岁以上，肥胖或多次妊娠多见，近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。

二、临床表现

胆囊结石是一种常见的疾病，一般未引起胆囊发炎时，无胆道疾病的临床表现，往往是在健康检查，或者做腹部其他手术时发现，由于胆囊结石阻塞胆囊管，从而导致细菌感染引起胆囊炎症时，会出现不同的临床表现。

早期临床表现多为右上腹部或上腹部疼痛、伴有恶心、后背部疼痛等，随着病情的加重，这些症状也会随之加重。单纯结石性胆囊炎：主要为右上腹部疼痛，疼痛可放射到后背部，有时出现发热、恶心、呕吐等症状。化脓性结石性胆囊炎：右上腹疼痛明显加重，同时伴有寒颤高热，恶心、呕吐明显。如果发展到坏疽性胆囊炎：可能会产生感染性休克的症状。还有一部分病人表现为黄疸：主要表现为，全身皮肤及巩膜黄染。腹膜炎：由于胆囊穿孔，首先表现为右上腹疼痛，然后全腹部剧烈疼痛的症状。胆管炎或胰腺炎：胆管炎常表现为腹痛、寒颤高热、黄疸。胰腺炎常表现为急性腹痛，中左上腹部或全腹疼痛，可能会向腰背部放射，进食油腻食物后感觉疼痛加剧。肠梗阻：表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀甚至肛门停止排气排便等。

三、影像学检查

1. 超声检查，是一种安全，有效，经济的检查方法，能检查出1mm以上的结石，是胆囊结石的首选方法，超声检查前做好空腹6-8小时，同时超声检查也可用于开腹手术及腹腔镜手术中。
2. 腹部X线检查，腹部立位平片检查，单纯腹部立位平片检查对诊断胆囊结石价值有限，只有结石显影的情况下有意义，但可以和其他腹内脏器疾病有一定的鉴别作用。
3. 胆道造影，由于本法显影不清晰，目前以已被其他方法代替。
4. CT检查，特别是高分辨率CT检查，成像，分辨率高，效果显著，基层已广泛使用
5. 磁共振检查，特别是磁共振胆胰管成像，更是无损伤，更安全，准确，但是价格昂贵。
6. 胆道镜检查，是一种有创检查，一般用在手术中。

四、诊断

1. 无症状时，在健康体检时，可诊断胆囊结石
2. 有上述右上腹部疼痛，伴有恶心，呕吐，后背部的放射疼痛，发热等症状
3. 体格检查：右上腹可有Murphy征阳性、肌紧张和反跳痛等体征。
4. 实验室检查：血常规：白细胞计数、中性粒细胞提示增加，生化检查：谷丙、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素可能升高。
5. B超检查：可检查出胆囊和结石情况，显示胆囊大小情况、囊壁水肿情况、胆囊内结石大小情况。还可查看胆囊周围积液情况。
6. CT检查：同样有B超检查的效果。

五、治疗

1. 以胆固醇结石为主的胆囊结石的溶解治疗

目前市面上主要以熊去氧胆酸药物为主

2. 胆囊结石的体外冲击波碎石

有一定的适应范围，胆囊功能正常，胆囊颈部无梗阻，最好单个结石，大小小于2cm，治疗的效果不能仅限于把结石震碎，而是结石的排出及溶解。

3. 胆囊结石的手术治疗

首先明确手术治疗的适应症，多发的胆囊结石，或结石直径大于2cm，有临床症状的胆囊结石，胆囊壁钙化或瓷化胆囊，伴有胆囊息肉（单个大于1cm，或多发息肉），合并有糖尿病的胆囊结石，充满型胆囊结石，胆囊无功能。

手术分为开腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，保胆取石术

开腹胆囊切除术，是一个安全，成熟的手术治疗方法，但手术切口较大，创伤大，手术后也易出现腹部疤痕，手术切口较小时，对手术医师来说，技术要求较高，因为胆囊位置较深，而且胆囊三角多存在变异，暴露不好，易出现副损伤，甚至出现致命损伤。

目前由于腹腔镜技术的发展进步，腹腔镜下胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比，更好的手术视野，更清晰的视觉效果，更具有创伤小，疼痛轻，恢复更快，并发症少等优势，目前腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选手术治疗方法。

对于一部分有保留胆囊想法的人来说，也可以采用，保单取石术，但是也要掌握适应症，并且术后结石再发的几率较高。

六、饮食及手术后注意事项

1、尽量选择鱼类、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对较低的食物，控制动物肝、肾、脑等内脏的摄入。2、多进食新鲜蔬菜和水果。3、多喝水，有助于细菌、致癌物质和易结石物质快速排出体外，减轻肾脏和膀胱受害的机会。4、吃含维生素A的食物，如：玉米、乳制品、鱼类、西红柿、胡萝卜等。能防止形成结石，也能帮助消化吸收脂肪。5、吃利胆食物，如青菜、番茄、玉米、青椒、南瓜、莲藕等都有不同程度的溶石作用。

腹腔镜胆囊切除术后的病人：1.易早期下床活动，预防术后肠粘连，2.饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好，少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果(含糖少)，忌食辣椒、浓茶、咖啡。3.戒烟限酒，注意劳逸结合，避免过度疲劳，保持心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。