小儿心脏术后肺不张的原因及护理措施

小儿心脏术后肺不张的原因及护理措施

卫慧婷

山西省儿童医院心胸外科   山西 太原   030025

摘要：小儿心脏术后肺不张发生率非常高，对术后的治疗效果产生极大的影响，我院2021年1月至12月工发生小儿心脏术后肺不张13例，分析总结主要原因有体外循环引起肺泡表面物质减少、气管插管位置不当、术后疼痛呼吸受限、气道分泌物阻塞、肺部感染等，通过加强呼吸机和气管插管的管理、有效吸痰和呼吸功能训练、严格无菌操作等一系列护理措施，效果明显。

关键词：心脏术后、婴幼儿、肺不张

引言：肺不张是心脏术后严重的急性并发症，需及时进行有效的处理。我院2021年心胸外科小儿心脏术后发生肺不张的患儿共有13例，通过一系列的护理措施，肺均已复张，现将肺不张发生的原因及护理措施总结如下。

1临床资料

本组13例患儿中，男8例，女5例，年龄1岁2个月~8岁，平均3岁。术前并发上呼吸道感染2例。室间隔缺损修补术6例，房间隔缺损修补术4例，法四根治术2例，部分型肺静脉异位引流根治术1例。术后均经X线胸片等影像学检查并确诊，均符合肺不张疾病诊断标准。

2肺不张的护理措施

2.1气管插管期间的护理措施

术后及时拍X线片确定气管插管的位置，密切观察呼吸频率，节律。定时做血气分析，听诊双肺呼吸音，血流动力学平稳后及早进行体疗，2h翻身一次，对于咳嗽反应差的患儿2~3h吸痰一次。每次吸痰时应选择质地柔软型号合适的硅胶吸痰管，动作轻柔，吸痰前后用皮囊加压给氧数次，注意观察吸出痰液的色、量、性质。液黏稠不易咳出者，可向气管插管内注入灭菌蒸馏水0.5~2.0ml，一方面刺激咳嗽，另一方面稀释痰液便于吸出。

2.2湿化气道

肺不张患儿所处环境湿度应控制在18°C~22°C，湿度在60%~70%，如患儿痰液黏稠不易咳岀时，可用雾化吸入来湿化痰液。雾化吸入分为超声波雾化吸入和氧气雾化吸入。雾化吸入结束后可结合胸部物理治疗。

2.3胸部物理治疗

①体位引流：正确的体位有利于分泌物借重力和气流的作用移动，从而使肺段和肺叶的分泌物移向总支气管。年长儿须在餐后1~1.5h进行，婴幼儿在胃排空后进行;②叩击和(或)震颤胸部：叩击可以使黏稠的分泌物松动并随着气流向总支气管移动。震颤应在叩击后进行，在呼气相进行，震颤的力量应由肩膀带动，年长儿可以双手震颤，小婴儿仅需单手进行。震颤结束时如果患儿有足够的力量咳嗽，则不需吸引;③呼吸锻炼：类似于缓慢的深呼吸，有利于气体分布，防止肺不张。包括膈肌呼吸和强制呼气两种类型，深呼吸有助于患儿肺张开，但不会使分泌物移动;④指导患儿有效咳嗽：能否有效的咳嗽决定了物理治疗能否成功。

2.4鼻导管吸痰

患儿年龄较小，病情严重，无力咳嗽时可采用鼻导管吸痰，吸痰时动作轻柔，下管时停止负压，刺激患儿有咳嗽反射时，打开负压，边抽边吸，避免过度刺激，以免损伤气道黏膜。吸痰前后均给予纯氧吸入，每次吸痰不超过15s。

2.5气囊加压膨肺

听诊患儿呼吸音低、粗或干湿性啰音者，经上述处理仍无改善可给予气囊加压通气，促使肺复张，神志清患儿可瞩其吹气球，造成肺内正压，使肺复张。

3结果

肺不张发生于术后1~3d，均经X线检查证实。经治疗和护理后，复查胸片13例肺不张均复张。

4讨论

4.1肺不张的发生机理

因小儿心脏手术大多都是开胸手术，患儿机体功能受到较为严重的影响，且心脏手术较其它手术时间长，术中长时间的麻醉会对呼吸起到一定的抑制作用，加之中枢神经受刺激，引发膈肌功能不全，也会影响肺功能的正常，因此小儿心脏术后肺不张发生率较高。分析其原因如下，婴幼儿气道软骨不完善易塌陷、呼吸频率快带出的水分多致痰液粘稠、严重的腹胀体外循环引起肺泡表面物质减少、毛细血管通透性增加、气管插管的位置不当、血块或分泌物栓的形成、麻醉及止痛药使呼吸中枢和咳嗽中枢受到抑制伤口疼痛，胸壁活动受限影响通气，另外肺部感染、淤血、渗出，气胸、胸腔积液等都是肺不张的诱发因素。

4.2发生肺不张的原因

（1）术前:肺间质炎时，黏膜坏死及炎性渗出物将细支气管堵塞，使肺泡断绝与外界气体相通，发生肺泡萎陷，导致肺不张。

（2）术中:①体外循环时破坏肺泡表面的活性物质，导致肺内渗出增加，使呼吸膜厚度增加，肺顺应性降低，发生通气和换气功能障碍;②术中对肺组织的牵拉、挤压造成肺组织损伤；③手术时间过长，气管导管气囊压迫局部组织导致黏膜充血水肿，分泌物不易排出；④术中操作牵拉、挤压肺组织。

（3）术后:①气管插管位置过深，误入右侧支气管，导致左肺因无通气而萎陷;②通气不足，术后切口疼痛，患儿不敢用力咳痰、排痰及深呼吸，导致气管尤其是肺段支气管内痰液、黏液、血凝块不能有效排出，导致阻塞支气管；③胸腔积液或胃肠胀气限制肺膨胀，无法有效呼吸。

4.3肺不张的预防

（1）对呼吸道炎症或呼吸道感染者术前应充分应用抗生素治疗，在感染控制后方可手术可减少肺不张的发生及促进肺不张的治愈，使患儿早日康复。

（2）术前对患儿进行健康教育，指导患儿进行肺功能锻炼，练习深呼吸及有效的咳嗽方法。

（3）术中插管不宜过深，尽量减少对肺组织的挤压，术毕吸净痰液。

（4）术后呼吸机辅助患儿要确保气管插管的位置正确，预防意外脱管，选择合适的吸痰管及低负压，各种操作前后勤洗手、严格执行无菌操作、掌握吸痰及吸痰频率的指征、痰液粘稠的处理方法。做好呼吸机湿化器、通气管道的管理，湿化器有利于纤毛活动正常使分泌物排出、及时倾倒管道内的冷凝水，维持通气辅助通气的设里确保病儿氧供，设置呼气末正压可提高肺的功能余气量，防止肺泡萎陷。

（5）术后在病情允许下使用止痛药物，预防因疼痛引起的呼吸运动受限造成的肺通气不足。

（6）术后气道湿化到位，在血流动力学平稳下尽早体疗，掌握体疗的方法及各种管道的护理、雾化吸入、经常协助患儿体疗，咳痰。

（7）胃肠护理包括对低钾、胃肠功能障碍、机械通气引起的腹胀，予按医嘱补足正常的血钾、掌握插胃管、开放及拔胃管的指征、开塞露塞肛、胃肠用药等护理。

结束语

肺脏是人体赖以生存的重要器官之一，正常的肺脏内部总是含有一定量的气体，以确保气体交换为人体提供必需的氧气，如果肺组织含气量减少肺泡不能完全张开，肺组织便会塌陷发生肺不张。肺不张是小儿心脏术后较为常见的并发症之一，导致肺不张的因素很多，具体有肺部感染、手术和麻醉的影响、呼吸机参数设置不合理和术后疼痛等。积极探寻小儿心脏术后肺不张的原因并采取有效的预防护理措施非常重要，可以有效降低肺不张的发生率。术后要积极观察患儿的基本状况，呼吸机辅助患儿要定期检查X胸片，自主呼吸患儿发现有咳嗽、发绀、呼吸困难等症要积极明确病因并采取相应的干预措施，确诊为肺不张后要做好体位引流、雾化、拍背吸痰、吸氧、呼吸锻炼等一系列针对性的护理措施，争取患儿早日康复。

参考文献

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