糖尿病的延续性护理

糖尿病的延续性护理

程彩霞

岳池县人民医院  内分泌老年病科 四川广安 638300

糖尿病即多因素所致胰岛素分泌和（或）利用障碍引发的主要特征为慢性高血糖的代谢性疾病。糖尿病患者一旦发病，随病情进展可引发多种慢性并发症，且可累及全身脏器，甚至导致大血管病变、神经系统病变以及微血管病变等，进而对患者生活质量造成影响，甚至危及患者生命安全。目前，全球糖尿病发病率持续升高，至2035年预计将达10.1%。我国是目前糖尿病人数最多的国家，统计显示，成年人中约有超1.1亿糖尿病患者以及4.9亿糖尿病前期人群。对于糖尿病患者来说，院后若无法保持良好生活习惯、饮食习惯，加之缺乏持续性照护等，则无法有效控制血糖水平，极易因血糖控制不佳而再次入院。国外相关研究发现，予以糖尿病患者有效的延续性护理则可使患者院后生活质量提高，并可有效降低患者再入院率、死亡率等。因此临床认为，有必要针对糖尿病患者采取适当的延续性护理干预。

一、认识延续性护理

延续性护理理念最早于1947年产生，出自美国联合委员会一项研究报告，即宾夕法尼亚大学研究人员认为，待患者转至家庭、社区后，质量与护理也随之自医院转至家庭和社区。20世纪80年代起，相关研究人员开始尝试定义延续性护理，至2003年，美国老年学会定义了延续性护理，即：患者于不同地点间或同一地点不同保健服务间转移时，为确保患者接受协调且连续的服务所设计的系列行为。2001年延续性护理由香港学者引入我国，自此我国开始将延续性护理应用于临床。近年来，延续性护理在我国临床的应用已可由相关学术文献得到证实。作为一种开放且延伸的护理模式，延续性护理经由医护人员、患者、家属间的有目的性互动，为患者院后护理提供了一种护理服务模式，其集患者预防、护理、康复于一体，非常适用于慢性病患者院后护理。

二、糖尿病的延续性护理形式

1、出院指导：在糖尿病患者经住院病情稳定后，为避免病情反复或加重，需于患者出院前发放相关健康手册，并予以相应的自我护理指导等，同时结合患者出院时病情制定相应的出院指导计划，内含用药、运动以及饮食等。

2、电话随访：在糖尿病患者出院前收集好患者相关信息，包括患者病情、住址、电话等，并在患者出院后，由医护人员定期经电话沟通对患者出院后情况予以了解，并答疑解惑，指导以及督促患者遵医嘱用药、饮食以及运动，同时及时解决患者居家治疗期间的问题，以稳定患者病情与心态，使患者依从性及自护能力提高。需要注意的是，电话随访缺乏可视性，若为中青年糖尿病患者，受学业、工作繁忙所致，电话随访内容可能有限，无法及时予以其充足的护理指导等，也无法及时予以患者情感安抚，因此护理效果相对有限。

3、家庭探视：家庭探视是社区护理的部分，主要由医院、社区的医护人员负责去患者家中进行探视，使患者不用出门即可与医护人员面对面沟通、交流，并接受医护人员的相应护理指导，还可经交流了解患者病情、心理状态等，及时予以患者相应的干预，这种延续性护理形式一方面可增进医护与患者间关系，一方面更利于家庭成员对患者病情持续了解，并更能够理解、支持患者。但目前我国家庭探视受人员流动大、社区人群心理认知度不高以及社会支持度低等影响，失访率较高，效果有限。

4、基于微信平台的随访护理：随着信息技术的快速发展，经微信、移动医疗APP等网络平台实现了护患、医患及时沟通，以微信平台为主的线上沟通方式不会限制患者与医护人员沟通的时间、地点，即可经语音、短信、视频等方式使医护人员及时了解患者病情，因此更以为中青年糖尿病患者所接受。此外，经由微信平台等，医护人员可定时予以患者健康宣传资料分享，包括正确注射胰岛素、饮食方案以及科学运动等，并可经语音、视频聊天等形式及时予以患者远程线上沟通，从而及时予以患者用药、饮食等指导等。目前，国内已有数百个有关糖尿病的移动平台APP，患者可经由APP上传个人档案，并在出院后及时将个人血糖值、三餐饮食、每日运动等情况上传至平台，以便医护人员及时了解患者病情。此外，经由APP平台还可及时接收来自医护人员的健康知识分享、问卷调查、复查提醒以及其他交流等，更利于医护人员及时掌握患者血糖情况以及居家期间健康管理情况，并及时结合患者血糖水平调整用药、饮食以及运动方案，从而确保患者血糖水平稳定。

5、组织健康宣传讲座：每月定期组织患者及家属参加1次糖尿病健康讲座，内容包括糖尿病基础知识、饮食控制意义以及运动注意事项等，并予以患者相应成功案例分享，以提高患者治疗信心。此外，经由健康讲座还可强化患者、家属疾病知识认知度，建立医患沟通桥梁，使患者更信任医护人员，以提高其居家治疗期间配合度等。

6、组建糖尿病护理小组：为强化患者院后护理干预，临床还可组建相应的糖尿病护理小组，在患者出院后负责予以患者相应的用药指导、病情监控等，以利于患者血糖水平稳定。

7、糖尿病专科护士门诊：即选取糖尿病专科护士或具有丰富经验的护士负责予以患者个性化指导等，以强化患者自护能力，确保其血糖稳定。但受门诊护士工作任务繁重以及门诊专科护士服务免费等因素限制，该项护理服务形式的推广较为受限，效果也有限。

8、病友会：由医院、社区组织病友会，予以糖尿病患者相应的健康宣教，并鼓励糖尿病患者多参加。病友会内容应以病友间交流以及现身说法、相关经验分享等为主，并可经病友会引导患者积极面对病情。同时，还可举办学习班等，予以患者糖尿病基础知识、自我护理相关知识指导等，并定期经病友会组织知识讲座、知识问答等，以便经患者经常参与提高其疾病认知度与自我能力。

9、医院、社区以及家庭联动：随着信息技术时代的到来，联动医院、社区以及家庭成了延续性护理的又一新型形式。在这一护理过程中，需医院、社区卫生服务机构明确自身功能与定位，做好分工合作，共同为患者慢病管理提供优质服务。目前，采取医院、社区以及家庭联动的延续性护理已在我国的上海、北京等大城市得到了推广，并取得了显著效果。其中，医院可经网络平台无缝衔接社区卫生服务中心，再由社区卫生服务中心予以糖尿病患者持续、就近的护理服务，并及时将相关信息反馈给医院。在这一过程中，家庭尤其是糖尿病患者照顾者也应发挥自身优势，为患者的护理提供一定协助，以利于其病情改善。

总之，作为一种新型护理模式，延续性护理已被临床广泛用于糖尿病患者护理中，且作为常规院内护理的延伸，经合理且科学的随访，可确保糖尿病患者在不同环境下得到持续护理服务。但目前我国糖尿病患者的延续性护理尚处于起步阶段，还有待临床持续探究，也不断完善其护理措施，使其在糖尿病患者护理中发挥更大作用。