浅谈治肝硬化腹水之整体观念、辨证论治之思想

浅谈治肝硬化腹水之整体观念、辨证论治之思想

赖道文

民族传统中医诊所 江西 赣州 341200

摘要：肝硬化腹水之病理机制就是先患肝硬化，后发展成肝腹水。肝硬化病变极其复杂，组方用药也是多样性，没有统一之特效药。西医分小结节肝硬化，大结节肝硬化，大小结节混合型肝硬化，这只是看得见之病理变化，要如何消除这些结节才是最关键之诊疗技术。病至肝硬化阶段，是肝之疏泄功能严重受抑，比肝胃不和之肝郁气滞要严重得多。因肝硬化之病机是肝脾不和，而肝胃不和之病机是胆胃气机逆乱。肝硬化腹水之病变在脏，病情危重，变化莫测，稍有不慎，则险象环生。肝硬化与肝脏肿瘤虽同是肝病，病至中后期，均可导致腹水，但病机各异。肝肿瘤之治法用药，多偏于抗毒消瘤。肝硬化腹水之治法用药，多偏于利水消肿。只要消除腹水，肝硬化自然解散，肾炎、肾病综合症所引起之腹胀肿大，多是全身性浮肿，肝郁脾虚矛盾虽有，但非主要矛盾，是一种连锁反应，肾病水无所主，才是主要矛盾。

关键词：肝硬化腹水，肝郁脾虚，疏肝健脾，利水消肿。

肝硬化腹水之肿胀部位主要在腹部，有兼双下肢肿胀者、有不肿者、有肿胀轻微者、有四肢消痩者，但肝腹水患者上肢、头面、胸颈部多无浮肿。肝硬化腹水患者之小便多短小不利，或红或赤，或淡黄或浓黄，或浓黄如酱，但多无浑浊之情形，因肝硬化患者之肾小球功能是正常的。肝硬化腹水是本虚标实之病，不宜只泻其腹胀之实，而不顾肝脾之虚，纯属实滞而臌者少，虚实挟杂者多。实滞多阻于胆胃，大小肠，膀胱三焦部位，腑主通降，不通则胀，但腑气阻滞有痰食水饮，气郁血郁，湿热寒湿之别，或诸邪互混而结，又有表里气血之分。

肝郁脾虚，致消化系统患病。其只称肝腹水，而不称脾腹水者，因肝病伤脾致腹水，若肝不病，即使脾虚，也不会产生腹水，不会产生门静脉高压。然中医层面的肝功能不正常那是常有之事，很多疾病都有中医理论上之肝功能不正常，如阴虚阳亢，化风上扰，肝胃不和，呃逆泛酸，风寒湿痹四肢疼痛等都与肝郁有关。为何不会引起肝腹水呢？一般肝郁都是经气之郁，而非本脏形质之病变。肝硬化腹水之肝郁比它科疾病之肝郁更凶险。肝腹水之肝郁是阻碍了肝之合成、分泌、排泄功能，很多蛋白质、消化酶、维生素，激素不能合成，这对脾胃、十二指肠、小肠之消化吸收之影响是巨大的，消化不完全，排泄不彻底，日积月累，臌胀乃成。肝硬化之形成条件多由肝炎、酒精肝、慢性中毒，肝肾亏损等逐渐演变而成。肝硬化在未发展成腹水之前，以治肝为主，在已形成腹水之后则以肝脾同治为主。因未成腹水之时，脾脏还有一定之健运力，形成腹水之后，肝脾之功能严重受约。肝硬化西医以肝脏长结节统论之，而中医治肝硬化不一定都用软坚散结，化癥消结，化瘀散结，化痰散结，理气散结统治之。只要设法，把腹水消除，则肝脏结节会自然解散。肝郁脾虚有广义和狭义之分，广义指足少阳胆经与足太阴脾经；狭义指肝郁犯脾，木郁克土；为何不称胆郁脾虚？而统称肝郁脾虚呢？因肝胆均属木，胆为甲木，肝为乙木。肝胆患病统称肝郁，胆汁生于肝，胆道阻塞也宜疏泄肝脏，利胆偏于气分阳分，疏肝偏于血分阴分。胆道、胆囊之胆汁输送于小肠部位均依赖于肝脏疏泄，类似于胃腑之食物依赖于脾之健运，故有健脾消食之说。疏肝即可利胆，健脾即可消食。肝喜疏泄，疏肝即是补肝；脾喜健运，健脾即是补脾；这都是病理状态下之理论阐述。若肝脾功能正常，则不必疏与健。利胆之药物作用于胆腑，类似消食之药物作用于胃腑，故利胆不称疏肝，消食不称健脾。很多情况下，疏肝可以达到利胆之效，健脾可以达到消食之功。肝硬化腹水之病机就是肝郁不疏，脾湿不化。疏肝治腹水是治腹水之病本，健脾燥湿是治腹水之标。疏肝即可化肝脏结节，不一定非要用软坚消癥之品。健脾燥湿，健脾利湿即可消肚腹腿足之肿胀，不一定非要用峻剂逐水消肿。逐水通经，利胆通腑，导滞通腑之品均属峻剂，可救一时之急，不可久用，以防暗盗脏气。疏肝有直接疏肝、傍系疏肝、间接疏肝之分。直接疏肝为强效疏肝之品，傍系疏肝为弱效疏肝之品，间接疏肝即不入肝经也可凑疏肝之效。临证须针对不同病理矛盾相间使用。健脾而不燥湿、利湿、祛湿、化湿之品，一般不录用，健脾而兼敛涩之品也不录用。因肝腹水大多是脾虚而肿，必须标本兼治，方可曲尽病机。

肝硬化腹水之所有并发症都不是独立存在的，与肝脾二脏有紧密联系。比如，外感伤寒病与足太阳膀胱经、足少阴肾经有密切联系；外感温热病与足少阴肾经、手少阴心经关系密切；从此可知，一切病变初起时，都与个别脏腑之虚损有直接因果关系，若初起时未得到良好之治疗，久而久之，必牵联到五脏六腑。肝腹水初起时是肝脾同病，日久则伤心肺肾，但病之初起在肝，日久不治，伤脾而成腹水，脾伤是肝病发展之第二阶段。因此，在肝病未成腹水之前主治在肝，知肝传脾，则稍兼健脾扶脾。肝未病之前是虚，患病后由虚转实，若失治误治，则可由实转虚，最终形成虚实挟杂。肝病之实宜疏泄，肝病之虚宜柔养。不论肝病因何而起，其常见症状是呕吐，厌油，面目黄染，尿黄，尿浓黄，尿浓黄如酱，全身乏力，食欲减退，形体日渐消瘦，右胁痛，腹胀，腹痛，右胁下有癥瘕，或隐痛，或刺痛，或压痛，或剧痛。此所例症状在临床上都有轻重缓急之分，运筹帷幄全在医生之临证揣摩。水无定形，医无定体，没有固定之证形，也没有一成不变之方药。病邪与正气之力量是会相互转换的，肝腹水之病邪就是水，水湿停留越多，肝脾受伤之程度就越大，随着腹水之消退，肝脾功能也随之逐渐增强，邪退正复，邪盛正衰，此消彼长。中医中药治腹水，并非完全归功于利水消肿药物，是同时协调肝脾功能之综合效应。利水通便药物作用于六腑，健脾益气，柔肝养血药物作于脏阴，疏肝理气，化癥消积斡旋于表里脏腑之间。

中医治腹水是辨证治腹水，腹水兼右胁疼痛者，以疏肝解郁，化癥消积为主，兼消其腹水，此时若主次不分则很难把腹水消尽。单腹水而无胁胀痛者，治以健脾逐水为主，兼活血祛瘀，气血并调。高度腹水，面色黧黑，精神困顿，头面项背，腰腿胸胁具浮肿者，是心肝肾功能衰竭，脾功能几近崩溃，肺失通调水道之职，百业凋蔽，难治。有腹胀如鼓，腹皮紧绷，胁下癥瘕，按之坚硬，阵阵剧痛，刺痛，面色黧黑，四肢消痩者，病在阴在血，主治在肝，禁用峻剂逐水。四肢消瘦，气阴两伤，脏阴具损，过滋伤脾，过刚伤阴，辛散伤气，治宜咸软以消癥，养血活血以散结，平淡中见奇效，久久为功，不可操之过急。总之，治肝腹水，首先要观气色，面色可由黯转晦，由晦转黑，这是血流不畅，由瘀转结，由结转癥之外部特征。肝硬化之血瘀血结，痰瘀交结，气瘀交结，虽病灶成于肝脏，但其演变形成之条件并非局限于肝，病从无形到有形，大多经过慢长之时间。有心虚气弱，心血循环不畅，肝郁不舒，郁结而成癥，此患者头面晦暗浮肿，足跗浮肿，色紫暗，食欲极差，周身乏力，胁肋胀痛不明显，脉微细。主治在心，次治其肝，兼调肺脾肾。有肝硬化腹水，腹部胀痛不明显，精神萎靡，肢冷，面㿠白，肚腹至下肢浮肿，按之凹陷，舌淡白，脉沉细无力。主治在肾，次治其肝，兼顾其脾。重在滋养以化气，轻于疏利以祛水。有肚腹下肢肿胀，邪水壅盛，头面胸胁上肢不浮肿，精神一般，无极度乏力，无神疲面㿠诸症，腹虽胀满，不按压则不痛，口味不是不欲食，而是不敢多食，多食则胀，大小便不爽利，舌苔白腻，脉弦滑有力。此是水湿壅盛，心肾不虚，主治在脾，兼通经逐水，以消其肿胀，水肿消退，则门静脉高压也消退，肝脾肿大随之消除。凡人体不论内外上下，一切胀满，胀痛，胀急，酸胀，麻胀，肿胀均与肝邪有关，好发部位多在胸胁，脘腹，头项肩背，四肢等处，因患病部位不同，用药各异。为何腹水只称肝腹水，而没有心腹水，肾腹水，脾腹水，肺腹水之称呢？它脏引起腹水之前，有相当长一段时期，其浮肿部位只表现在头面，四肢，腰背，或肚皮，而不会引起腹部臌胀如鼓，只有诸疾伤及肝脏时，肝郁不舒，木郁克土，土虚水泛，臌胀乃成。凡病至腹部胀急肿大，均已伤及肝脏，不论胁下能不触及癥瘕，痛与不痛，其肝硬化已经形成，肝病传脾是一种连锁反应，也是必然趋势，脾之生理功能受约，不能行使政令，水谷精微不能从正化气，反从邪化湿，水湿横流，腑气受阻，又进一步影响肝之疏泄，肝脾功能相互抵触，气血阻滞，门静脉高压，致肝脾肿大，臌胀乃成。此脾虚之治法，只宜辛开苦泻，以合脾胃肝胆之升降，不宜呆䃼、封补、敛补。臌胀之急是胀，胀之成分是水气痰瘀食积，这些都是病理产物，治宜排泄祛逐出体外，所用药物大多是苦泻辛开，软坚散结，通经逐水，泻腑导滞，消痰化气，滑利三焦。消肿药物都是冲锋陷阵之品，重用久用必盗伤脏气，损阴阳，耗气血，正气受伤，水湿糟粕是排之不尽的，即使排尽，旋即复生。正气宜扶，邪气宜攻，补药是后勤补给，攻药是开路先锋。作战宜捕捉战机，治病宜抓住病机。机就是机动的，会随时变化的，病情之变化随着邪正之消长而呈现拉锯式变化。邪气盛时，偏重于祛邪，尤不忘培本；邪气退时，偏重于补正，尤不忘祛邪；祛邪扶正是随机而变的，不知权变，补泻难于定夺，心无成竹，心中盲然，不知所措，病情时好时坏，走不出困境，取不了突破性进展，皆因不知随时掌握邪正虚实之角色转换规律之故。

肝郁脾虚是肝炎晚期肝腹水，酒精肝晚期肝腹水，肝肿瘤晚期肝腹水之基本病理机制。此三类病症均以肝为病变中心，肝病之初是肝虚，肝病已成则由虚转实，形成虚实挟杂之局面。随着病情之牵延，正气日虚，邪气日实，邪正矛盾日愈尖锐，直至不可调和。因此，在患病之初，乘正气未太虚，肝郁未太甚之时，抢占先机，对证下药，则矛盾可迎刃而解。在肝炎患病之初至肝硬化形成，多因失治误治。肝炎患者不论黄疸型还是无黄疸型，大多表现火热症，多见口苦口干，烦躁，眠差，小便黄，肝掌，蜘蛛痣，纳差，腹胀。此类症候群应慎用苦寒泻火之品，用之不当，极易伤肝脾之清阳。肝伤则抑郁，若未极时舒解，日久则成癥。脾伤则虚陷，脾气不振，水湿停留，腹胀乃成。肝与脾是相反相成之一组矛盾组合。若脾虚而肝不病，只会产生消化不良，见脘痞满，纳差，便溏，四肢倦怠诸症。若肝无实质性病变，即使一辈子脾虚，只有可能导致食积腹胀，也不会产生肝硬化腹水。肝脏器质性病变，为何对脾脏伤害这么大呢？因肝脏合成大量蛋白质，维生素，并合成分泌丰富的消化酶，这对提升血之质量，帮助脾之消化，有至关重要作用。脾统血，肝藏血。统就是统领，藏就是收藏和分配。若血分蛋白质缺乏，血液之黏稠度、弹性、密度都是不达标的，由此，则降低了脾之统血之性能，统就是统领，引导，走向，脾不能统领健运气血，以致静脉栓塞，肚腹青筋显露，久而久之，必导致门静脉高压。血液稀薄，渗透压降低，水液渗入组织过多，以至肚腹胀大，清阳不升，浊阴不降，臌胀乃成。水停血瘀，影响肝之疏泄，致肝郁气结加重。肝郁不舒，合成与排泄功能逐渐丧失，肝郁脾虚之矛盾日愈尖锐，臌胀乃成。

肝炎病毒发热高烧不同于外感伤寒病毒，温病病毒，时行温疫病毒。肝炎见高烧者，必见黄疸迅速加深，这是肝脏病情加重之预兆，是病毒迅速深入伤害肝脏之故。伤寒病发热恶寒，身痛骨节痛，是伤寒病毒入骨伤肾之故。温病高烧，神昏谵语，惊厥抽搐是温毒伤及心脑营血之故。时行温疫高烧，气喘痰鸣，呼吸急迫，是病毒伤及肺脏之故。因病毒之性质不同，所对应之内脏各异。凡病毒内蕴，均宜祛逐外排，这是共同法则，如何才能把不同性质之病毒祛逐于形体之外，治之，必须存同求异，取胜之关键在于求其异。肝炎病毒是血分热毒，疔疖、痢疾、疮疡痈肿、恶性肿瘤也是血分热毒，同是血分热毒，统用凉血解毒，利尿解毒，清热解毒，苦寒泻火诸法，而没有编排出良好之方阵组合，是不能达到预期效果的。要开出对证有效之方子，就必须深入了解生理病理机制。湿热病毒为何会深入肝脏伤害肝细胞，而不伤害肾脏、心脏、肺脏、脾脏呢？要探讨这个病理机制，还得依据“邪之所凑其气必虚”之理论来指导。内经云“肝者，罢极之本”。又云“肝者，将军之官，谋略出焉”。人生于世，为了生计，必须劳作。肝主筋膜，属运动系统，故运动过度则伤肝。肾主骨，主坚强，主气力，故色欲过度则伤肾。骨主支撑体重，筋主劳作牵引。肾藏精，精虚则乏力。肝藏血，血虚也乏力。劳动伤于先，色欲伤于后，精血大伤，营血不运，精疲力竭而亡。肝藏血，劳极伤肝即是伤血，血属阴，阴虚生热，热郁于肝，肝细胞受损，肝郁伤脾则演变成湿热病毒，黄疸型肝炎由此而形成。黄疸型肝炎之最典型症状是面目黄染，严重脱力，小便浓黄，厌油。湿伤脾，热伤肝，肝脾两伤，湿热具重，日久肝郁脾虚，腹水乃成，治宜活血利水，通经消肿，健脾助运以治之。酒精肝呈慢性发作，目睛微黄，小便黄而不浓，对油腻食物消化不完全，易出现脂肪泻，但不呕吐，虽有乏力，但不严重脱力。肝肿瘤发展缓慢，有乏力，纳差，小便黄，胁痛胁胀，无脂肪泻。以上三种肝病均会导致肝硬化腹水，一般情况下，黄疸型肝炎为急性病，即使病至肝硬化腹水阶段，因肝细胞再生性较强，若治之得宜，易治。酒精肝病至肝硬化腹水期，阴伤较甚，肝细胞受损严重，再生性较弱，即使腹水消退，也易复发。俗话说：补阳不易，补阴尤难。补阳即温阳壮阳，益火之源以消阴翳，补火即是点火。补阴即是滋阴，滋阴就是滋生，故滋生速度较慢，壮阳补火速度较快。故阴虚之人，血红蛋白减少，红细胞生成不足，欲要恢复，须加时日，故有滋阴尤难之感叹。酒精肝患者之肝硬化，阴伤较甚，不宜温燥散结，刚烈疏肝，破血逐瘀之品。峻利逐水之品也在所大忌，皆因伤阴损精之故。凡有形之物质，如矿物质，维生素，蛋白质，生长素，激素等，都依赖精血生化，破损精血之药品，就是损坏了物质之合成材料，对病体之恢复是极为不利的。久治不愈，或越治越坏，都是用药不当之故。治宜滋阴养血为主，兼咸寒软坚，利水消臌。肝肿瘤患者，不一定阴伤特甚，脾虚也不甚严重，湿热病毒也不明显，故主治在肝不在胆。腹水不甚多，腿肿不甚，或消瘦，以腹部臌胀为主症，兼右胁下硬肿为特征。治以化癥散结，软坚消瘤，以毒攻毒为治。真是：诊治臌胀须求因，来龙去脉心中明。虚实补泻不错位，肝病脾虚臌胀成。

作者简介：赖道文，男，汉族，962年10月11日生。累计发表中医论文19篇。研究方向：整体观念，辨证论治。