1例重度烧伤老年患者的个案护理

1例重度烧伤老年患者的个案护理

张赟

皖南医学院附属医院弋矶山医院，安徽，芜湖，241000

摘要：总结1例重度烧伤患者的护理经验。护理要点包括：保持呼吸道通畅；定时定量定性补液原则下动态评估动态调节补液速度；做好疼痛及会阴部护理；积极抗感染、勤翻身、鼓励床上活动预防护理并发症；关注患者内心感受及生活质量。经过两周的精心治疗和护理后，患者创面恢复较好，效果满意。

关键词：重度烧伤；护理

烧伤一般是指能引起机体损伤的热力(例如火焰、高温液体、气体或固体等)、电力、化学物品(强酸、强碱等具有腐蚀性的化学物品)、放射线等所引起的皮肤和/或黏膜等组织的损害[1]，根据烧伤的面积和部位，将烧伤分为轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤和特重烧伤，其中重度烧伤患者Ⅱ°烧伤面积在31%~50%，或Ⅲ°烧伤面积在11%~20%，或总面积虽未达到上述范围但伴随有休克、吸入性损伤、较重复合伤[2]。大面积烧伤患者由于烧伤面积较大，除伴有上述症状，患者内心亦会出现不同程度的心理反应[4]，我科于2022年9月21日收治1例重度烧伤的患者，经过两周的精心治疗和护理后，患者可床边活动，生活基本能够自理。现报道如下。

1 临床资料

患者，男，47岁，住院号：A910763,9.21以“火焰致全身多处烧伤伴疼痛、口渴3小时余"为主诉就诊，急诊拟“全身大面积重度烧伤”为诊断收治我科。专科检查：患者头颈部、项背部、双手、胸腹部、会阴部及臀部、两侧大腿内侧大量大水泡，部分水泡破裂表皮撕脱，皮下基底创面呈红白相间，双手末梢循环尚可，疼痛感明显减轻，反应迟钝。口唇、眼睑肿胀，声音嘶哑，呼吸未见明显受限，四肢湿冷伴肢体抽搐，总烧伤体表面积约60%。入院诊断：1.全身大面重度烧伤TBSA60%深II°2.呼吸道烧伤伴休克 3.高血压。生命体征：体温波动在37.0~38. 4℃，心率波动在84~90次/min，收缩压波动在104~134mmHg，舒张压波动在44~ 61mmHg，呼吸在20~23次/min，氧饱和度波动在82~96%，疼痛评分在1~4分。

2 护理措施

2.1呼吸道的护理

烧伤后由热力或烟雾引起的吸入性损伤是一种常见的特殊类型烧伤，吸入性损伤后继发感染在数小时内即可发生，在进行烧伤治疗同时，保持气道通畅，解除梗阻，清除分泌物，维持气道交换功能和纠正低氧血症至关重要[6]。患者头面颈部II°烧伤伴呼吸道烧伤，极易出现呼吸道水肿、梗阻而窒息，患者入院时血气分析结果无明显异常，常规清除呼吸道分泌物，鼻导管氧流量经湿化后以3L/min 持续吸入，鼓励病人深呼吸、用力咳嗽、咳痰，密切观察患者生命体征的变化，尤其血压饱和度情况，患者血氧饱和度能维持在95%左右；患者伴有呼吸道烧伤，呼吸道分泌物较多，由于渗出较多，痰液粘稠，及时给予面罩氧流量8L/min雾化（0.9%NS+布地奈德1mg+沙丁胺醇5mg）吸入bid，雾化结束后帮助患者翻身、叩背、改变体位、排出分泌物，保持呼吸道通畅；若病人出现刺激性咳嗽、呼吸困难、氧饱和度急剧下降，积极做好气管切开、气管插管的准备，床头备好吸痰器、气管切开包和气管插管包；抢救车处于备用状态。

2.2补液的护理

在因烧伤而死亡的患者中，约有58%的死亡发生在受伤后的前72 h内，此阶段主要是烧伤休克期[7]，患者属于重度烧伤，由于烧伤面积较大，体液渗出较多，极易造成体液不足而导致休克，早期积极防治烧伤休克是治疗烧伤成功的基础和关键。以定量、定性、定时的补液原则为基础，动态评估动态调整，以防补液过多过快引起肺水肿的发生[8]。由于患者创面渗液较多，24h补液量在常规计算剂量（70kg*40*1.5ml+2000ml）的基础上另加2000ml，遵循先快后慢，先晶后胶交替输注的原则，前8h输注补液量的4100ml，胶体溶液以冰冻血浆、白蛋白为主，电解质选用乳酸林格溶液；快速补液期间，建立一条深静脉通路（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ，PICC）、一条静脉留置针通路，两条通路同时补液，补液期间严密监测患者肺部情况，有无肺水肿发生，四肢水肿及末梢循环情况，根据临床体征调节补液速度；严密监测24h出入量，以防出入量不平衡，肾功能损伤[9。

2.3疼痛的护理

烧伤后的患者由于大部分皮肤组织受到损失，神经末梢刺激增加，引起疼痛感觉出现，尤其II°烧伤部位，痛觉更为敏感。单靠药物治疗可能不足以缓解所有不适，还需做好非药物的护理。患者疼痛评分多在4分左右，虽然可以忍受但影响睡眠，药物联合非药物应用至关重要。按时给予疼痛评分，每天3次，疼痛评分大于等于4分，遵医嘱静脉给患者应用止痛药物氟比洛芬酯（50mg）bid，应用时间为上午8点和下午4点；夜间疼痛难忍时，遵医嘱临时给予布洛芬片（0.2g）口服或肌肉注射地佐辛（5mg）；疼痛评分小于等于3分时，给予心理安慰，嘱其家属多与患者交流分散注意力，观看娱乐节目等

[10]；换药前遵医嘱临时静脉应用氟比洛芬酯50mg，以防烧伤创面较大，换药时疼痛。

2.4会阴部护理

烧伤早期，机体由于诸多病理变化因素，引起血管通透性增高，大量血管内液外渗，导致水肿形成，因男性阴囊部位皮肤及皮下软组织疏松，血液循环丰富，烧伤后渗出液多，因此大面积烧伤病人常伴有阴囊水肿，如护理不当则可引发阴囊皲裂及感染[11]。本例患者阴囊水肿明显，在护理中不仅做好常规消毒会阴部创面及尿道口周围，还要做好阴囊水肿的护理。

2.5预防并发症

2.5.1预防感染

患者入院后第三天体温波动在38℃左右，休克期后进入感染期，此期主要以抗感染为主。用药后交代患者及家属大量出汗期间多喝水，毛巾擦拭汗液；体温38.5℃以下，多喂温开水，饮水量在3000ml左右，体温仍不下降时给予大动脉波动处冰敷，遵循间断冰敷的原则，每次冰敷时间不长于40min；协助家属及时更换护理垫，保持床单元清洁干燥等。患者体温经过三四天的治疗护理后恢复至正常范围内。

2.5.2预防压力性损伤

烧伤后患者机体虚弱，需要长期卧床，烧伤早期由于体内电解质及血浆蛋白持续外渗至组织间隙，患者组织水肿较重，更易引起压力性损伤（压疮）。按时给患者服用地奥司明片等消肿药物；维持床头抬高小于30°，患肢抬高保持各关节功能位，保持敷料清洁干燥，每2小时翻身一次，以免长期受压而影响创面愈合，形成深部压力性损伤；给患者应用气垫床，鼓励床上主动活动；营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素、高膳食纤维饮食。

2.5.3预防VTE

患者烧伤面积大需制动，VTE风险评估高危，极易发生静脉血栓栓塞症，护理中要做到基础预防联合药物应用。遵医嘱按时应用低分子肝素钠0.3ml（qd）；鼓励患者多喝水、深呼吸、有效咳嗽，适当踝泵运动，协助家属由被动运动逐渐转向患者主动运动，密切观察四肢有无水肿，末梢血循环情况；鼓励患者PICC穿刺侧（右上肢）进行握持锻炼，并在穿刺后前几天测量臂围有无肿胀，未输液期间每12h冲管一次，以防血栓形成。

2.5.4预防肺水肿的发生

患者烧伤早期由于渗出较多，补液量较多，虽未出现胸闷、呼吸困难等临床症状，但出现血氧饱和度轻度下降、肺部轻度湿啰音现象，有肺水肿前期征兆，遵医嘱临时应用复方甘露醇250ml静脉滴注，呋塞米20mg静脉推注，减慢补液速度，患者症状较前缓解。因此，治疗过程中做好呼吸道护理的同时，需密切观察有无肺水肿的发生，尤其呼吸情况、有无心慌胸闷、听诊肺部呼吸音；休克期过后补液速度要较前减慢，匀速完成补液，密切观察血氧饱和度。

2.6心理护理

大部分烧伤患者在烧伤后，心理层面会受到不同程度负面情绪的影响。此例烧伤患者亦是如此。因此，护理工作者应当加强对烧伤患者心理层面的干预，在平时交流中取得患者和家属的信任、鼓励患者，为患者和家属树立战胜疾病的信心；做好相关疾病知识的健康宣教等。

2.7生活护理

烧伤后患者身体虚弱加上创面疼痛，生活自理能力严重下降，在做好护理操作外，还需做好患者的生活护理。为患者提供单人房间，皮肤完整区域污染、出汗时及时温水擦拭，保持清洁、干净；协助家属帮助患者做好口腔及会阴部护理；协助家属更换床单被罩等。

3 小结

本例烧伤患者烧伤面积较大，身体抵抗力低下，新陈代谢缓慢，创面愈合困难，治疗与护理难度大。临床工作中，需每天动态评估患者的身体和心理状况，得出护理诊断，针对护理问题结合实际情况给予护理措施。患者病危期间，通过积极治疗与护理后，精神状态较前好转，生命体征平稳，创面渗出情况明显减少，未出现窒息、肺水肿、压力性损伤、VTE等并发症，生活所需基本得到满足。

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