胸腰椎骨折患者术后疼痛灾难化的研究进展

胸腰椎骨折患者术后疼痛灾难化的研究进展

王向红1  ,董颖2▲

1延边大学附属医院脊柱外科 吉林延吉，133099

摘要:疼痛灾难化是能够预测胸腰椎骨折患者术后生活质量状况的主要因子之一。 本文围绕胸腰椎骨折患者术后疼痛灾难化的定义、发生机制、主要测评工具、影响因素和干预措施进行综述,以期为国内临床医护人员提供更加有力的证据来改善干预措施的针对性及有效性，减少病人痛苦，促进患者康复。

关键词:胸腰椎骨折；术后；疼痛灾难化；研究进展；

 胸腰椎骨折是临床最常见的疾病之一，胸腰椎骨折的年均发病率为每10万居民30例，而大部分患者都会采取手术治疗[1][2]。疼痛和运动障碍是胸腰椎骨折手术后最常见的并发症，患者可能会继续有慢性疼痛，有些可能会发展成失败的背部(即椎板切除术后)综合征[3]。疼痛灾难化，被定义为一种放大和反思疼痛的倾向，对实际的或预期的疼痛有一种无助的感觉，严重影响患者的康复治疗和生存质量。而且术后疼痛会导致患者出现严重心理应激反应以及生理应激反应，影响预后，延长住院时间，增加医疗负担。

1疼痛灾难化的定义

最初由ELLis提出灾难化（Catastrophizing)的概念，灾难化影响了对疼痛的感知。而疼痛灾难化(Catastrophizing of pain)被定义为一种预期痛苦经历的消极情绪状态，过度关注疼痛感觉(反刍)，夸大疼痛感觉的威胁价值(放大)，并认为自己无法控制这些感觉(无助)，它是心理脆弱性的标志。疼痛灾难化的关键要素是:情绪调节、灾难性担忧(如重复消极思考)、反刍、行为抑制和行为激活(BIS/BAS)系统和内感受敏感性[4]。疼痛灾难化被认为是一种认知-情感反应，疼痛灾难化也是患者术后疼痛的显著预测因子，目前，对于灾难化到底是什么，还没有一个普遍的理论共识[5]。国外1项调查研究显示，高水平的灾难化与报告的疼痛强度增加和慢性疼痛发生率升高相关，是慢性疼痛综合征患者残疾的独立决定因素[6]。对于疾病和疼痛抱有消极心理的患者会产生疼痛灾难化认知思想，夸大对疼痛的恐惧，从而出现负性情绪（焦虑、抑郁）甚至出现机体功能障碍，最终形成负性循环，严重影响患者术后生活质量。

2疼痛灾难化的有关机制

疼痛灾难化的有关机制主要表现在躯体-身体机制和社会-心理机制两大方面[7]。

2.1躯体-身体机制 目前，有研究表明参与疼痛的感知并放大疼痛程度的作用机制有很多，例如Taub等人[8]发现了诱发疼痛灾难化和疼痛中枢敏化之间存在潜在的关系，实验中通过灾难化诱导增加了疼痛状态的灾难化水平。Galambos等人[9]发现疼痛灾难化与疼痛感知紧密相关的大脑区域(包括体感皮质、前岛叶、前扣带皮层和丘脑)和/或调节(如背外侧前额叶皮层)之间存在联系，Rhudy等[10]发现在体内灾难化与痛觉有关，而与NFR阈值或唤醒反应无关，因此灾难化并不通过参与下降调节机制来改变疼痛，关于疼痛灾难化参与疼痛感知的“躯体－生理”确切机制尚未阐明，仍需进一步深入研究。

2.2社会-心理机制 心理因素在在脊柱外科中每个阶段都起作用。无论是帮助还是阻碍，在从急性到慢性疼痛痛的过渡中，以及在慢性疼痛的疼痛水平和残疾程度中，心理都至关重要。对于脊柱外科临床医护人员来说，心理疾病（抑郁，焦虑和人格障碍）的作用已是众所周知[11]。近年来，人们越来越认识到灾难化和恐惧-回避信念在腰背疾病各阶段中的重要作用，除了情绪反应外，还有对脊柱疼痛意义的误解和对预后的错误认识，Wertli等[12]在他们的系统综述中发现，“在随访中，更高的灾难化程度与更多的残疾和疼痛之间存在一致的联系。”人们对痛苦经历的夸大反应导致了灾难化。反过来，灾难化会导致与疼痛相关的恐惧、恐惧回避、高度警惕，并最终放弃使用去健康状态，可能还会导致抑郁。如果病症恶化到一定程度，几乎任何活动都可能增加疼痛并强化这个循环。也有研究表明疼痛灾难化与肠易激综合征具有一定的共存性，即使肠易激综合征得到改善，疼痛灾难化在心理方面的问题仍然存在。此外，与疼痛灾难化相关的模型还包括激活/行为抑制系统（BIS/BAS）[13]和社会应对模型（CCM）[7]等。

3疼痛灾难化评估工具

Sullivan等[14]建立了疼痛灾难化量表(PCS)作为一种有效的工具，用来评估个体在疼痛时的不同想法和感觉的程度，疼痛灾难化量表(PCS)是一份包含13个条目的问卷，它可以分成3个组成部分:反思、放大和无助。每个条目都采用5分制评分，0分表示“没有达到”，5分表示“一直都是”。PCS的总分从0到52分不等，分值越高，反映出疼痛灾难化程度越高。目前认为PCS是一种可靠有效且应用广泛的测量方法。PCS评分已被证明对脊柱外科术后疼痛相关预后(包括残疾)有影响[15]。此外，还有多个与疼痛有关的量表，例如：认知应对策略量表（cognitive coping strategies inventory,CCSI）、疼痛认知清单（pain cognitive list,PCL)、疼痛相关自我陈述量表（pain related self-statements scale,PRSS）、回避耐受问卷（avoidance endurance questionnaire,AEQ）等，Sadovnichaja等

[16]还建立了疼痛灾难化在俄罗斯女性青少年中的严重程度的不适不耐受量表（Validation of discomfort intolerance scale）。

4疼痛灾难化的影响因素

4.1一般人口学因素 患者的一般情况中，主要是性别、年龄和受教育程度方面对疼痛灾难化产生不同程度的影响。在性别方面，多项研究表明女性比男性更容易产生疼痛灾难化，Wood等[17]研究发现在面对疼痛时患有合并症的女性表现出更多的不满情绪和疼痛灾难化行为，在面对疼痛时，女性可能更倾向于在社会背景下用人际关系的方法来应对疼痛，因此会积极地加强交流寻求援助和展示痛苦，这可能与男女之间的社会化差异有关。在年龄方面，有研究显示[18]老年患者术前的总体担忧较低，而年轻患者则关注植入物的寿命和健康恢复情况。李晨菲[19]在对56例全膝关节置换术横断面调查研究中也发现年龄是TKA患者疼痛灾难化的影响因素。年轻患者面对疼痛时疼痛灾难化可能更严重，因为如果发生并发症，他们将不得不与并发症生活更长时间。年龄较大的患者可能从家人、朋友或个人那里获得了更多的手术经验，这可能会让他们获得更好的社会支持，较少关注植入物的寿命。在受教育程度方面，有研究发现农村地区发生灾难化的风险明显高于城市，因农村地区受教育程度、经济能力和医疗水平相对较低，在面对疼痛时，脊柱手术患者更多地使用互联网获取诊断信息，而不是寻求帮助，但有时反而加重疼痛灾难化的程度，这可能与他们了解过多片面信息以及获得相对应策略较少有关[20]。

4.2疾病因素 国外一项针对脊柱手术的队列研究调查显示术前的疼痛灾难化水平与术后急性疼痛的严重程度呈正相关关系，即对未来灾难化认知的程度随疼痛强度的增加而增加，患者会表现出更大程度的灾难化水平（反刍、夸大和无助）[6]。陈洁茹等人研究发现患有合并症、术前使用阿片类药物或已经发生术前疼痛灾难化的患者，术后发生疼痛灾难化的风险会更高，进而影响患者术后生活质量[21]。向薇在一项针对262例骨科慢性疼痛患者进行术前术后调查研究发现，骨科慢性疼痛患者疼痛强度、情绪状态和疼痛灾难化呈中等程度相关，临床医护人员可针对于此采取有效策略[22]。蒋维连[23]在选取一项216例共两组混合痔术后患者的研究中发现，由于混合痔疾病本身生长部位特殊,导致患者对疼痛的敏感性增强，术前疼痛灾难化水平较高，术后48小时疼痛灾难化达到高峰。在脊柱外科中腰椎间盘突出、颈椎病、退变性骨关节病等常见的慢性病患者多伴随慢性疼痛,疼痛持续时间长,会给患者带来重大的心理负担,严重影响其生活质量，这与向薇[22]等对262例骨科慢性疼痛患者的测评结果及王坤等[24]对国内全膝关节置换术患者术前测评结果相当。

4.3社会心理因素 近年来，社会心理因素对患者疼痛灾难化的影响在国外心理学领域是一项研究热点。Thomas等[25]在一项针对463例全膝关节置换术（TJA）患者的研究中提出疼痛灾难化(CRC)行为是影响许多人应对疼痛能力的重要社会心理因素，其中负性情绪（焦虑、抑郁）与疼痛灾难化具有正相关性。Dorado等[26]通过多层次模型分析纤维肌痛患者表明，疼痛灾难化和疼痛强度之间的联系可被某些正念方面缓和。2020年ChenChen Costelloe等[3]对目前有关脊柱手术后慢性疼痛发生的患者相关术前危险因素的文献进行综述分析，发现大部分证据表明，心理因素和术前阿片类药物的摄入与脊柱手术后慢性疼痛的发生有关，并确定了以下四个与脊柱手术后术后持续疼痛（PPP）发展相关的主要社会心理因素:焦虑、抑郁、疼痛灾难化和疼痛敏感性。疼痛是一种负性反应，常通过焦虑或抑郁等负性情绪表现出更为显著的疼痛灾难化。宋春燕等[27]采用Giorgi的现象学分析法对15例慢性疼痛门诊患者进行半结构式深度访谈分析发现，慢性疼痛患者存在复杂的心理活动，主要包括6个主题：疼痛缓解需求，对疼痛的灾难化认知，自我感受负担，存在疾病不确定感，恐动和社交回避心理，对疼痛的无奈接受。在国内外多个研究表明疼痛灾难化与术后患者疼痛程度明显相关，正性情绪为病人疼痛灾难化认知的保护因素，而负面情绪会提高病人疼痛灾难化水平，应予以重视，持续深入研究。

5疼痛灾难化的干预措施

5.1多学科康复治疗  目前，有多项研究发现，多学科康复治疗可以改善患者身体状况，缓解慢性疼痛程度，主要通过社会心理治疗，物理治疗和生物治疗等多个学科相辅相成，以改善患者术后恢  复情况，直至恢复正常[28]。Rogelio等[29]认为通过基于认知行为来改变行为的物理疗法(CBPT)，已经被证明可以改善心理社会高风险患者腰椎手术后的结果。陆筱星等人[30]通过对120例手术治疗的下肢骨创伤患者进行分层对照研究，分为给予在入院当天和术前1d分别通过网络形式进行针对疼痛的认知行为治疗干预组（CBT）和常规组，2组均接受脊椎-硬膜外联合麻醉下行下肢骨折复位内固定术，结果发现相较于仅接受手术治疗的病人，认知行为治疗组（CBT）可降低骨创伤患者疼痛灾难化程度（p＜0.05），有助于提高术后镇痛质量。有一项针对97例腰痛门诊患者开展横断面的调查发现

[31]，疼痛灾难化认知水平更高的患者，表现出更高水平的焦虑和抑郁症状（P<0.01），进而报告 更严重的活动功能障碍（P<0.05）。因此，临床治疗和康复工作可联合情绪调节和压力缓解的心理干  预策略，全方位实施，以改善患者的活动功能，提高患者的生命质量。

5.2心理和行为干预疗法  有研究指出更强的正念预示着残疾、焦虑、抑郁和灾难化程度的降低，即使在疼痛严重程度得到控制的情况下也是如此，中介因子分析表明，正念与残疾之间的关系是通过灾难化来调节的[32]。有多项研究发现可采取基于认知行为原则的疼痛应对机能训练（PCST），主要通过改变患者对于疼痛本身的认知和情绪，改善生活质量[33]。Riddle DL等[34]通过对实验组18名患者接受心理学家指导的为期8个疗程的疼痛应对技能训练干预，发现该治疗对于减轻疼痛程度、疼痛灾难化水平和残疾可能是非常有效的。国外学者Miller-Matero等人[35]对60名慢性疼痛患者随机分为5个疗程的心理干预和常规治疗对照组，研究结果表明，在干预组内，对疼痛严重程度、疼痛干扰、疼痛灾难化和抑郁评分的影响大小为中等到较大，并且短期心理干预可能与长期心理干预带来的益处相似。在初级保健中提供简短的干预可能增加行为疼痛管理服务的获取和参与，改善患者预后情况，这与另一项针对纤维肌痛患者的正念、疼痛灾难化和疼痛严重程度之间的关系结果相似[26]。Scarone等人通过应用认知行为疗法治疗腰椎融合手术患者高灾难化的方法表明，围术期认知行为疗法被证明是有效的，这可能具有重要的临床意义，减少术后慢性疼痛的发生率，改善脊柱融合术后的预后[36]。此外，疼痛灾难化的干预疗法还包括接纳与承诺疗法、气功身心锻炼、疼痛神经科学教育等[37]。临床医护人员可根据患者自身具体情况因材施教，医护和患者可首选非药物治疗，最大限度的改善患者术后生活质量，提高其依从性，进而减轻公共卫生负担。

5.3加强健康教育 就患者方面而言，国外有项研究调查发现在控制了人口因素、疾病严重程度和抑郁症状后，教育调节了灾难化、疼痛影响和社会功能之间的关系，具体来说，灾难化与那些受教育程度较低的人对情感痛苦的报告更密切相关。此外，在受正规教育程度较低的个体中，灾难化与社会破坏呈负相关。因此，加强正规健康教育能够降低疼痛相关不良后果的风险[38]。国外学者Maric及其团队[39]研究表明，医学教育可能与疼痛灾难化的减少有关，这有助于我们理解教育干预的有效性。Darnall等[40]发现通过开设单次定向疼痛灾难化课程的健康教育班是慢性腰痛（CLBP）患者的有效治疗方法，这种低成本、低负担的治疗方法可以消除目前有效疼痛治疗的许多障碍和负担，国内是否可以借鉴还有待认证。对于医护人员来说，加强对疼痛灾难化的认知水平和管理水平至关重要，脊柱手术术后早期筛查疼痛灾难化的重要性，以识别有术后疼痛强度差或残疾结果风险的患者，有针对性的采取治疗措施，可明显缩短患者的疼痛周期，减轻患者心理和经济负担。

6思考与总结

目前胸腰椎骨折术后患者出现持续性慢性疼痛的情况日益渐增，国外关于患者疼痛灾难化的研究已取得较多成果，而我国尚处于起步阶段。在胸腰椎骨折术后患者治疗过程中应该系统全面的参与到疼痛灾难化水平的评估与管理中去，建议研究者可根据我国一般人口学基本情况，多方面、多角度、 深层次、不同时间点评估疼痛灾难化，除了注重心理因素对患者的疼痛灾难化影响，还要考虑社会因素（家庭功能和社会支持）和疾病因素。虽然国内有部分学者已经在从各个维度制定缓解疼痛的策略，但大都处于探索阶段，其科学性、合理性和可行性还有待考究，在研究过程中，大多数学者采取横断面研究，质性研究和纵向研究相对较少，未来研究可从这两方面进行调查予以证实，也可通过不仅仅局限于躯体身体和社会心理的研究疼痛灾难化的机制来制定新的策略和干预方法。

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[作者简介]王向红（1995.04-），女，延边大学护理学院2021级护理专业在读研究生，护士；研究方向：临床护理

▲通讯作者简介：董颖，（1974.04-），女，硕士，研究生导师，副主任护师，延边大学附属医院脊柱外科