PICC导管相关皮肤损伤的原因及护理

PICC导管相关皮肤损伤的原因及护理

第一作者：赵菲菲 ,第二作者：杨晨第三作者：陈颖

北京市海淀区妇幼保健院 100080

中国中医科学院西苑医院

北京市海淀区妇幼保健院

摘要：PICC是当前肿瘤治疗中使用最广泛的中心静脉血管通路装置，在PICC导管相关并发症当中，皮肤损伤最常见。导管相关皮肤损伤会导致患者皮肤瘙痒、疼痛等不适，甚至引发血流感染和非计划拔管。本文对近10年来PICC导管相关皮肤损伤的原因及护理措施相关文献进行阅读回顾。

关键词：导管相关皮肤损伤；PICC；护理；皮肤损伤；PICC皮肤撕裂；PICC皮炎；医用粘胶相关性皮炎

导管相关性皮肤损伤（catheter-associated skin impairment,CASI）是指医用粘胶移除后，在置管部位及其周围皮肤出现持续30分钟及以上的流脓、红斑、糜烂或撕裂等皮肤异常现象[1]。经外周静脉置入中心静脉导管（peripHerally inserted central catheter,PICC）, 是临床上常用的中心静脉导管，是指经外周肘部的正中静脉、贵要静脉、头静脉等穿刺置入中心静脉导管[2]， PICC的使用给护理工作带来便利，PICC导管置入和定期维护的过程影响到皮肤的完整性，容易形成导管相关性皮肤损伤。在置入PICC的患者中，有17.0%～36.2%出现了导管相关并发症，其中皮肤损伤最常见[3]。与PICC导管相关的皮肤损伤会导致患者皮肤瘙痒、疼痛等不适，甚至引发血流感染和非计划拔管[4]。

目前，国内外PICC维护指南缺少对置管部位皮肤管理的详细指导，不同的国家、人群和医疗保健机构对PICC局部皮肤的维护仍然存在较多差异[5]。因此，对置入PICC的患者进行及时正确的评估，实施一级预防，降低CASI的发生，保证患者治疗的顺利进行，成为护理人员确保患者安全的关键[6]。

1  PICC导管相关皮肤损伤发生的原因

1.1患者因素

老年人皮肤松薄、萎缩,皮肤保湿功能下降、经皮水分丢失增加,屏障功能减弱;新生儿皮肤薄嫩,且发育不完善,防御能力极差,均为CASI高危风险人群[1]。女性皮肤较薄，更易发生皮肤反应。汗液积存在透明敷料下，易引起敷料下皮肤瘙痒、潮红，形成皮疹。肿瘤患者使用化疗药物后可能产生皮肤毒性反应，导致皮肤的抵抗力下降。此外，失眠可以影响患者精神状态，进而影响汗腺的分泌，汗液中的固体成分如尿素等也会刺激皮肤[7]。有研究纳入了972例置入PICC导管的肿瘤患者，发现失眠、肥胖、药物过敏是接触性皮炎的独立危险因素[8]。

1.2环境因素

空气的污染通过引起氧化应激而损害皮肤,如紫外线辐射、多环芳烃、挥发性有机化合物、氧化物、颗粒物、臭氧和香烟烟雾等[9]。有研究表明，过度的清洗也会明显干扰皮肤的屏障功能,使皮肤损伤产生累积效应,皮肤发生摩擦损伤概率更大[10]。

1.3操作因素

医用粘胶相关性皮肤损伤（MARSI）也可破坏皮肤完整性，引发感染甚至非计划拔管事件。导管固定方法不当，可引起压力性损伤，贺成红等研究发现 ，粘胶敷料的移除操作系皮肤受损引发皮肤撕裂伤的主要原因，粘胶自皮肤表面剥离时所形成的刺激是皮损重要诱发与促成因素。

2  PICC导管相关皮肤损伤的护理

2.1 PICC置管处的评估

评估皮肤的颜色、质地、完整性，是否为接触性皮炎，包括移除或使用辅料后出现的持续时间大于30分钟的红肿。确定皮肤损伤的类型和严重程度，如皮肤剥离、撕裂、张力性水泡等。如有渗出，应评估渗出液颜色、粘稠度、气味等，排除渗出、外渗、血栓性静脉炎，以及与其他身体部位相关的皮肤问题（例如：湿疹、脓疱病、蜂窝组织炎、丹毒，或药疹）并进行相应治疗。了解患者已知或疑似过敏史，包括皮肤消毒剂、药物过敏史、接触性皮炎发作史、皮肤屏障及用药史。评估患者是否存在真菌感染在内的全身感染征象，以及如湿疹、脓疱病、蜂窝组织炎、丹毒、药疹。

2.2 PICC维护的护理要点

2.2.1选择合适的皮肤消毒剂

在皮肤消毒剂的选择上，应避免使用刺激性消毒剂，充分评估患者对消毒剂是否有过敏史。如果患者不清楚对皮肤消毒剂的过敏史，可以在无损伤的皮肤上进行过敏试验，监测30-60分钟，观察有无过敏反应，并在3-4天后重新评估，以降低CASI发生的风险。在发现患者有接触性皮炎时，应首先考虑是否因消毒剂刺激患者皮肤引起,而非对产品的敏感性。在改变消毒剂浓度后,观察皮肤状况;如果是消毒剂敏感性导致,应更换消毒剂类型;若患者的敏感性仍未改善,可以考虑选用无菌的0.9％的氯化钠溶液冲洗,同时密切关注有无感染的迹象[14]。

2.2.2选择合适的贴膜与敷料

评估对敷料的敏感性，由于敷料的复合材料不同， PICC置管部位发生皮肤损伤时，可考虑更换敷料品牌。同时也要排除敷料相关的因素，如是否频繁更换敷料，是否粘贴过紧、在潮湿或湿润的皮肤敷用、过度使用增粘剂或粘合剂、移除敷料技术不当（过快或直立撕拉黏胶产品时在剥离线处的皮肤支撑不足），要确保在皮肤消毒时清除皮肤所有残留粘胶

[13]。

2.2.3贴膜更换频率

在PICC换膜时，应把握好换膜频率，PICC带管病人无菌透明敷料至少每7天更换1次,频繁地更换无菌透明敷贴,需要反复揭除粘胶剂,因反复揭除胶布致剥离角质细胞数量的累积增加,皮肤表面结构被破坏,经皮失水量增加，继而发生CASI。杨涛等对120名PICC导管留置的患者进行透明敷料更换频率对导管相关感染的影响进行研究，发现在保证对敷料及皮肤充分、按时评估的前提下，更换敷料频率在7至10天时，不增加PICC导管相关性感染的发生，因此可适当延长更换频率，但不超过10天一次。

2.2.4贴膜的方式与贴膜移除技巧

护理人员在进行PICC维护时，要注意移除贴膜的角度，采取0°或180°移除贴膜，尽可能不要污染敷料下皮肤及导管[5]。刘海玲等研究从审慎护理角度出发，以加用剥离剂的方式对原常规敷贴移除方式进行了改良，在移除的同时以生理盐水或消毒凝胶等对粘胶不断进行浸湿，以起到辅助剥离的作用，降低皮肤与粘胶间的分离难度，进而降低移除操作所形成的皮肤恶性刺激[11]，并从无张力粘贴角度出发，对PICC患者的敷贴粘贴方式进行改良，将原有常规式手臂外旋伸展与躯体呈 90°的粘贴体位改变为内收曲肘放松式，成功降低了手臂肌肉因关节活动所产生的张力 ，而敷料横向轻放轻压而非张力式、拉力式粘贴手法的应用，降低了不当粘贴操作方式所形成的张力与拉力效应，可实现较好的无张力粘贴目标，并可降低皮肤因长时间处于敷料下密闭潮湿环境内而起皱变色（发灰发白）发生皮肤浸渍问题的风险[11]。

2.2.5 PICC导管的固定方式

PICC导管固定部位下方皮肤容易受到导管摩擦力和剪切力的作用，而使上皮组织及角质层受到破坏，增加皮肤压疮的风险。研究显示采用“Ω”形粘贴贴膜的方法可以有效预防 PICC导管性压疮，此方法将贴膜下方的导管部分塑形为“Ω”形，使贴膜下方的导管不与皮肤直接接触，避免了导管对皮肤的直接压力。此外，PICC导管贴膜外的部分应采取高举平台法固定，且避免摆放在上臂内侧靠近腋窝处。患者也可选择透气的PICC固定网套，将网套的一部分向外反折包裹接头部分，以减少街头及相关配件与皮肤的摩擦。

对敷料进行额外的固定，可以减少穿刺点的导管移位以及相关的并发症，确保治疗的连续性，对于经外周置入的中心静脉导管（PICC），使用皮下固定装置（SASS）、集成固定设备（ISD）、组织粘合剂（TA）或粘胶固定装置（ASD）替代缝合线固定的方法会更加安全，并可以降低感染和导管移位等并发症发生风险[13]。夏开萍等人将两种不同的PICC固定方式应用到有接触性皮炎患者当中,发现联合使用3M皮肤保护膜、施乐辉IV3000透明敷料及无菌纱布敷料固定部分皮炎患者的PICC导管，优于单纯使用无菌纱布敷料固定导管。

也有研究发现叠加敷料粘贴法可完全去除因透明敷料或纱布外固定的导管与皮肤之间空隙，加无菌敷料的双重固定，避免细菌由连接器沿着导管进入穿刺点，敷料与皮肤的空隙减少，即可减少导管对皮肤的直接摩擦，也可避免PICC导管下残留消毒剂刺激而加重过敏，促进接触性皮炎的治愈。

2.2.6皮肤再生与保护措施

    可以使用无菌的医疗黏胶移除产品，以尽量减小与移除敷料相关的不适感和皮肤损伤。在干净、干燥的皮肤上使用低敏性的无菌敷料处理渗出液，以促进伤口愈合并保护血管通路装置部位[13]。

新型医用敷料是传统型纱布敷料结合了生物、生理、手术、护理和营养等多方面先进知识，并把患者对敷料的如物理、临床等各种实际需求应用到敷料的材质选择和形态设计中， 从而形成的高端敷料。新型医用敷料分为薄膜类、水凝胶类、藻酸盐类、泡沫类、水胶体类、药用类敷料。痊愈妥黏性敷料是新型医用敷料的一种，目前临床上可用于压疮、静脉炎等治疗，具有能有效缓解PICC术后普通贴膜所致皮肤损伤的作用，得到临床的推广和患者的认可。福建医科大学附属第二医院陈淑萍等采用百卉膏结合新型医用敷料对PICC置管患者MARSI进行治疗，已取得明显的效果。

肿瘤患者皮肤较为干燥，弹性差，在PICC治疗中容易因机械、化学等因素的刺激而损伤，使用透明膜敷料联合水胶体敷料对肿瘤患者留置PICC后过敏性皮炎有一定疗效。有研究显示糠酸莫米松乳膏与水凝胶敷料联合使用可减少渗出，起到抗炎和维持湿性环境的作用，减少皮肤色素沉着，可缩短PICC置管合并接触性皮炎患者愈合时间。在早产儿当中使用皮肤保护剂如3M液体敷料可降低PICC置管早产儿穿刺部位MARSI的发生率，预防穿刺部位发生表皮剥脱。使用薄型泡沫敷料进行导管固定，可促进局部组织生长，抑制细菌生长，缓解局部瘙痒，并能有效避免导管移位、脱管。

如皮肤撕裂，如果出现皮瓣，则在使用敷料之前将可用的皮瓣边缘重新对其。处理皮肤撕裂时，应避免使用透明半透膜（TSM）敷料、粘合带及水胶体敷料，因为如果去除不当，有表皮剥离的风险。如有皮肤损伤或渗液远离出口部位，可在伤口处敷用吸收性敷料，并在出口部位敷用透明敷料。如敷料无导管固定作用，应妥善固定导管，并监测固定效果。此外还可考虑在辅料上方使用消炎、止痒、抗组胺或镇痛剂，并进行冷敷。

2.3健康教育

PICC导管固定部位通常为上臂，容易受到患者活动的影响，因此对患者手臂活动方法、局部的观察、沐浴、穿衣等方面均有相应的限制。及时而有效的健康教育能够提高患者的自我管理能力和依从性，从而保证导管使用的安全性。林琴等采用回馈教学式健康教育对PICC置管后的患者进行干预，将PICC置管后并发症发生率由27.50%降低至6.15%。采取集束化护理措施，对护理人员进行规范化培训，充分评估皮肤、合理选择敷料种类，加强患者健康教育，能有效改善中心静脉导管留置期间医用粘胶相关性皮肤损伤。专科护士应充分发挥健康教育指导作用，开展多种形式的健康教育，并评估患者受教育程度、病情等多方面因素，采取个性化适宜的健康教育措施，如制作健康教育折页、录制科普短视频、在病房开展小讲课、通过微信推送科普文章等。

2.4 PICC局部皮肤损伤的管理

随着PICC急束化管理的推进，PICC安全性和感染的预防控制是管理的要点，临床医护人员已经认识到预防皮肤损伤作为控制感染的重要性。PICC局部皮肤损伤的管理具有挑战性，目前国内外PICC维护指南缺少对局部皮肤管理的详细指导，对PICC局部维护存在较多差异，因此仍需要促进管理的标准化。笔者认为在应加强PICC置管前后全流程的规范化管理，包括置管及维护操作过程的标准化，严格执行无菌操作，对参与PICC置管及维护操作的医护人员定期开展培训及考核，培养临床评判行思维，及时发现问题，制定标准化的护理方案，开展有效的健康教育指导，从而降低CASI的发生风险。

3 小结

PICC在临床中已经广泛应用，特别是为需要长期静脉输液治疗的肿瘤患者带来了便利。同时，患者疾病情况、药物使用、敷料更换和导管固定等多方面因素，也带来了皮肤损伤的风险，临床护理人员应全面了解CASI的相关因素，在护理过程中对PICC置管患者进行充分的评估，并严格按照相关指南及护理技术操作规范进行PICC维护操作，针对不同情况和类型的导管相关性皮肤损伤的处理措施开展循证研究，提供有效的证据支持。

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