Fr4.5/6.5输尿管镜用于输尿管狭窄伴输尿管结石患者的治疗体会

  Fr4.5/6.5输尿管镜用于输尿管狭窄伴输尿管结石患者的治疗体会

孙继才、刘士峰、李辉明

江苏省灌南县人民医院泌尿外科    江苏    灌南    222500

摘要：目的：探讨及总结Fr4.5/6.5输尿管镜用于输尿管狭窄伴结石患者的治疗效果评价。方法：总结我院近4年共52例输尿管狭窄伴输尿管结石病例行输尿管镜下钬激光碎石术的手术方法、效果。结果：48例患者可顺利行输尿管镜下（Fr4.5/6.5）碎石术，余4例严重输尿管狭窄病例输尿管镜无法通过，更改手术方式;48例使用Fr4.5/6.5输尿管镜的患者术后情况：1例出现膀胱刺激征，占比2.08%；2例出现腰腹部疼痛，占比4.17%；未出现肉眼血尿、尿路感染等并发症，并发症总发生率6.25%。结论：Fr4.5/6.5输尿管镜可用于绝大多数输尿管狭窄伴结石患者的经尿道微创手术碎石，提高了输尿管镜手术的进镜成功率，且具有较高的安全性，大多患者术后恢复良好，同时降低了二期手术率。

关键词：输尿管镜       输尿管狭窄      输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科常见病、多发病，可导致严重疼痛、呕吐、上尿路感染及肾功能损害[1]。经尿道输尿管镜下碎石术具有微创、碎石成功率高等优点，是药物保守治疗无效患者首选的治疗方法，但由于输尿管具有特殊的生理解剖结构以及疾病自身导致输尿管发生病理性变化，可导致输尿管镜进境困难，如果术中粗暴进镜，可能严重损伤输尿管[2]。因此临床泌尿外科医生需要深入研究如何提高输尿管镜手术一次性成功率，降低二次手术率的新方法。目前临床输尿管镜下碎石术中常用Fr8/9.8、Fr6.5/8.5、Fr6/7.5等较粗直径的输尿管镜外镜，而Fr4.5/6.5输尿管镜只有2.5mm的直径，在输尿管镜手术中使用F8/9.8等外镜不能成功非常狭窄的输尿管局部时，为了提高手术成功率、降低手术风险，可以使用Fr4.5/6.5输尿管镜代替F8/9.8等外镜。本文探讨及总结Fr4.5/6.5输尿管镜用于输尿管狭窄伴结石患者的治疗方法及效果。

病例选择

    我院近4年收治输尿管狭窄伴有输尿管结石病例52例，其中左侧30例，右侧22例，均伴有患侧肾积水、肾功能损害，年龄21-78岁、平均年龄（53.62±5.28）岁，体重45.21-85.16Kg、平均体重（64.58±4.63）Kg。结石病例均经泌尿系彩超、腹部CT平扫或CTU检查确诊，结石最小约4×3mm，最大约17×14mm，输尿管上段（输尿管起始部至骶髂关节上缘）结石10例，中段（骶髂关节上下缘之间）21例，下段（骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口）21例。病例中34例有过1次或以上输尿管体外冲击波碎石史。

所有病例入院后给予抗感染、止痛、解痉药物治疗，积极完善术前检查，如血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能电解质血糖、肝炎梅毒HIV等传染病筛查、心电图、胸片或胸部CT（老年患者多同时行心脏彩超检查）等项目，排除手术禁忌，准备行经 尿道输尿管镜下碎石术。麻醉选择气管插管全身麻醉、静脉全麻或椎管内麻醉。

手术方法

麻醉成功后，患者取膀胱截石位，经尿道置入Fr10导尿管利于术中引流膀胱内尿液及冲洗液，斑马导丝引导Fr8/9.8输尿管镜进镜输尿管，见输尿管管腔明显狭窄，无法通过。换用Fr4.5/6.5输尿管镜，通过狭窄段，探及结石，给予钬激光碎石术。术后留置输尿管D-J管。如果患者术后没有出现发热、血尿等不良症状，术后第一天即可将 导尿管拔除，复查KUB，了解D-J管放置和清除结石情况。如无不适表现，术后第1d即可出院 ，D-J管术后2-4周取出。

结果

52例病例中48例换用Fr4.5/6.5输尿管镜，可通过输尿管狭窄段抵达结石位置，行碎石治疗。另外4例因输尿管狭窄严重，换用Fr4.5/6.5输尿管镜仍无法通过，改为开放或腹腔镜下输尿管狭窄段切除再吻合+输尿管切开取石术。

48例使用Fr4.5/6.5输尿管镜的患者术后情况：1例出现膀胱刺激征，占比2.08%；2例出现腰腹部疼痛，占比4.17%；未出现肉眼血尿、尿路感染等并发症，并发症总发生率6.25%。

讨论

输尿管有三处生理性狭窄，为肾盂输尿管连接部、输尿管跨越髂血管部及膀胱壁内段，其中膀胱壁内段最狭窄，直径约2-3mm。输尿管壁平滑肌的收缩舒张，导致输尿管间歇性收缩及松弛，将尿液由肾盂输送至膀胱[3]。直径5mm以下的输尿管结石，如配合药物治疗抑制平滑肌收缩，致输尿管管壁松弛，有较大概率能通过输尿管狭窄段自行排出[4]。但5mm以上的输尿管结石虽经药物治疗，自行通过狭窄段的难度仍大，且结石越大自行排出难度越大，多需要手术取石治疗。

经尿道输尿管镜下碎石术因具有微创、碎石成功率高等优点，为输尿管结石首选的手术方案，尤其适用于输尿管中 、下段结石。但如果患者存在输尿管狭窄，输尿管镜无法进镜，则无法行经尿道输尿管镜下碎石术。普通二、三级医院常用的输尿管镜为

Fr8/9.8，可完成大部分输尿管镜检查或输尿管镜下碎石手术，但术中也经常遇到输尿管狭窄、无法进镜的患者，需要改变手术方式。遇此情况我们换用Fr4.5/6.5输尿管镜，因镜径大大缩小，绝大多数情况下可通过输尿管狭窄段而完成经尿道输尿管镜下碎石术。使用Fr4.5/6.5输尿管镜产生并发症的原因可能是强行扩张，导致损伤输尿管。

输尿管病理性狭窄的常见原因有[5]：1.输尿管结石崁顿，可导致局部输尿管壁大量肉芽组织增生造成管腔狭窄，结石去除后肉芽组织仍无法消退甚至继续生长；2.输尿管体外冲击波碎石、输尿管切开取石、输尿管气压弹道碎石或钬激光碎石等外界机械或热力学损伤，可导致局部输尿管壁纤维组织或肉芽组织的增生，或输尿管粘膜的异常增生，导致输尿管管腔狭窄；3.输尿管结核、输尿管炎症、肿瘤等；4.输尿管外部病变压迫，如腹膜后纤维化、子宫或附件病变压迫；5.电离辐射，如盆腔或腹膜后肿瘤放疗后，可致输尿管狭窄。输尿管结石术后输尿管狭窄是常见并发症，需注意随访复查。上述52例病例我们随访复查，术后仍存在输尿管明显狭窄、或狭窄伴输尿管结石残留、复发的共9例，其中6例再次行输尿管支架置入、经尿道输尿管镜下碎石术，另外3例行开放或腹腔镜下输尿管切开取石+输尿管狭窄段切除吻合术。

结论

Fr4.5/6.5输尿管镜可用于绝大多数输尿管狭窄伴结石患者的经尿道微创手术碎石，大多恢复良好。

  参考文献

[1]周梦浩,庞自力,李文成,等.利用4.5Fr/8Fr输尿管硬镜建立无扩张鞘极微通道处理PCNL术中残石的临床效果[J].临床泌尿外科杂志, 2023, 38(2):132-135.

[2]王永顺,赵铁军,孙春雷,等.硕通镜联合输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效评估[J].青海医药杂志, 2022, 52(7):4.

[3]叶海波,王军卫.细输尿管镜治疗输尿管下段结石不留置双"J"管的有效性与安全性探讨[J].浙江临床医学, 2020，3（12）:1755-1756.

[4]王军.输尿管镜联合球囊扩张导管治疗输尿管狭窄的疗效分析[J].系统医学, 2022, 7(23):135-138.

[5]田腾正,王国宁,庞昌伟,等.下段输尿管结石输尿管镜碎石术中旁置F3和F5输尿管导管效果比较[J].现代泌尿外科杂志, 2022,27(7):574-577.

通讯作者：江苏省灌南县人民医院泌尿外科     孙继才  电话：18360561857