某三甲医院按病种分值付费改革效果分析

某三甲医院按病种分值付费改革效果分析

谢建梅1，张国华2，方艳春2，颜笑玉2

（1.南华大学衡阳医学院，附属邵阳医院，医保科，湖南邵阳，422000；

2.邵阳市中心医院，湖南邵阳，422000；）

【摘要】 目的 分析某三甲医院按病种分值付费措施的改革实施效果。 方法 通过组建行政MDT团队，强化按病种分值付费培训，规范病案首页质量等系列措施，进行措施实施前后对比分析。 结果 DIP入组率、CMI值、微创手术率、四级手术率、优势病种明显上升；平均住院日和均次费用也有所上升，但心胸外科、急诊医学科、骨外科、儿科、内分泌科等科室患者住院均次费用明显降低。结论 按病种分值付费改革措施有效，能够提升医院医疗服务能力和效率，病种结构明显优化，减轻患者负担。

【关键词】 按病种分值付费；医疗保险；支付改革

医疗保险费用过快增长成了当今世界上很多国家医疗保险领域所面临的共同难题，为解决这个世界性难题，各个国家都在探索医疗保险制度改革方案，而医疗保险制度改革的关键在于医疗保险费用支付制度改革[1-3]。我国基本实现全民医保，多年来党和政府陆续制定了各项基本医疗保险的政策和措施，持续推动医疗保险改革[4]。其中2017年《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发【2017】55 号）是支付方式的关键性、纲领性文件，就多年来我国探索的按人头付费、按床日付费、总额预付、单病种付费、按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Group，DRG）、按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)等支付方式进一步指明了改革方向[5]。2020 年 2 月《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出要持续推进医保支付方式改革，大力推进大数据应用，推行以按病种分值付费的多元复合式医保支付方式。2020 年 10 月国家医疗保障局制定了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[6]，同年 11 月发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，邵阳市被确定为首批国家 DIP 付费改革试点城市,我院被确定为邵阳市第一批试点医院。作为全市具有较大影响力的三甲医院，我院积极采取了一系列改革措施，现对改革效果对比分析，以期进一步改进支付改革策略，为 DIP 的有效执行提供实践样本。

1.改革措施

1.1建立高效联动组织管理体系

院领导牵头组建行政多学科协作诊疗（Multi-DisciplinaryTreatment，MDT）管理团队及工作专班，确定牵头部门、协同部门，分解目标任务，明确时间进度，加强沟通协调，形成工作合力，整体推进院内DIP 试点工作。重点专科率先组建常见、多发病种临床 MDT，规范医疗行为，提高医疗质量，减少变异，降低成本。从深化医药卫生体制改革的大局出发，强化组织领导，各部门明确各自任务及进度安排，确保责任落实到人，高效有序推进院内DIP支付方式改革。

1.2分阶段、分层次开展院内DIP培训

试点准备阶段：分管院领导多次利用全院中层干部会、科主任例会对护士长以上中层干部进行DIP政策解析及DIP支付下医院管理变革等方面的培训；模拟运行阶段：通过对全院历史数据进行模拟分析，结合历史病案首页质量，医疗保障部、病案室、运管部联合对临床科室全体医务人员进行DIP政策、病案首页质量、医保结算清单质控、成本管控与运营管理等方面的一对一个性化培训；实际付费阶段：根据DIP结算数据、医保局病历抽查问题反馈及院内质控中存在的缺陷与不足，医疗保障部、病案室联合对临床科室进行DIP运行分析、质控问题解析及监管考核细则解读等方面的点对点培训。

1.3构建标准化信息体系

按照国家、省、市医疗保障局要求推进医疗保障标准化体系建设，推进 15项国家医保信息业务编码在我院落地实施，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射、医保结算清单上传和 DIP 有关接口改造等工作，实现与国家、省新医疗保障信息平台、市医疗保障局 DIP 系统无缝对接。加强数据治理能力建设，引入第三方信息公司医保智能审核系统、DIP 医院智能管理系统，对院内 DIP 工作进行全程监管，做到事前分值测算、事中智能化监管、事后分值核对，建立数据质控体系，为医保支付方式改革和医保精细化管理打下基础。

1.4规范首页质量，提高编码准确率

一是加强编码员队伍建设。选派编码员参加国家、省、市举行的编码员培训班，邀请知名编码专家来院检查和授课，提升编码员水平；全院范围内选拔 9 名优秀人才充实编码员队伍；遴选 10 名优秀编码员组建病案首页质控组，对病案首页进行全面质控。

二是多维度反复培训。以问题为导向，紧贴临床需求，采取集中培训与点对点培训相结合，提升临床医生的 DIP 业务能力。

三是建立院-科-组-医生四级质控体系。管床医师一级质控，主诊医师二级质控，DIP 专员、科主任三级质控，病案首页质控组四级质控；出台《病案首页质控管理办法》，将病案首页质量纳入绩效考核；采取全面质控+重点监控+随机抽查相结合的方式进行病案首页终末质控；病案编码员分区负责全面质控，并重点质控 DIP 费用偏差病例，病案首页质控组组长随机抽查编码质量。

1.5 推行 DIP 临床路径管理

以骨外科、泌尿外科、口腔科、肾内科、神经内科为试点，根据“帕雷托法则”，选取科室前20%的主要病种，建立基于DIP的临床路径。在传统临床路径的基础上，结合DIP病种分值，遵循循证医学原则，按照最新的临床指南、临床技术操作规范及基本药物目录等要求 ，进一步细化各节点内的诊疗项目，确定路径内的药物、检验检查项目及耗材，以疗效最佳、性价比最优的诊疗方案为患者提供同质化诊疗服务，推进医疗质量持续提升，降低非计划二次入院率，减轻老百姓就医负担。

2.改革措施效果

按照国家、省、市医疗保障局工作安排和统一部署，2021 年 10 月我院正式进入 DIP 实际付费阶段，启动 DIP 改革措施。本文以 2021 年（DIP 改革前）和 2022 年（DIP 改革后）两个阶段对比跟踪由医保局反馈的医保结算个案数据及医院相关运营指标。

2.1医疗服务能力和效率

从表 1 可知，我院 2022 年与2021年相比，出院患者手术人次占比由30.3% 升至 31.1%、微创+四级手术占比由39.4% 升至40.5%，入组率由84.8% 增长到 95.2%。由表 2 可知，2022 年与 2021 年相比，CMI 值与平均住院日的比值由1.37升至1.49。

2.2病种结构

由表2可知，2021年我院主要病种为其他医疗照顾、某部分的恶性肿瘤放化疗、缺血性心脏病、心绞痛、心肌梗死、慢性肾病、胆石症、脑梗死等，2022年我院主要病种为其他医疗照顾、某部分的恶性肿瘤放化疗、缺血性心脏病、心绞痛、心肌梗死、慢支肺气肿、肺部感染、其他慢性阻塞性肺病、非胰岛素依赖型糖尿病脑梗死等。

2.3患者住院负担

由表3、表4可知，2022年我院有17个科室均次费用较2021年有所下降，其中心胸外科均次费用由18840元降至15972元、急诊医学科由4605元降至4172元、骨外科由20060元降至18468元、儿科由6158元降至5684元、内分泌科由7051元降至6638元；2022年我院有15个科室均次药费较2021年有所下降，其中产科均次药费由1747元降至1359元、血管介入外科由2025元降至1657元、风湿免疫科由2905元降至2440元、心胸外科由3218元降至2722元、内分泌科由2009元降至1719元。

3讨论

3.1 推行DIP付费改革势在必行

医疗保险费用控制是世界性难题，它能否得到合理控制直接关系到我国医疗保险管理事业能否顺利，关系到我国医疗保险基金的运行安全及可持续发展，关系到医保患三者的关系能否和谐[7]。我国公立医院流行的政府支付方式是以地区为基础的服务收费报销医院，每次入院都有针对疾病的上限[8]。因此，服务支付系统造成的过度治疗和过度处方在中国普遍存在，医保制度可持续发展的问题亟待解决。因此，推行以 DIP 为主的多元复合式医保支付方式，用医疗支付改革方式推动整个医疗保障体系改革及完善变得异常迫切。医疗机构适应省市医保支付制度发展的需要，整合住院医疗费用付费方式，完善总额控制机制，促进医保精细化管理，改变原总额控制下按平均定额付费方式下诊疗和过度医疗并存的局面，促进合理治疗，促进定点医疗机构适应政策变化，转变管理模式，走向良性发展，引导患者适度就医，改善就医秩序。

3.2 推行DIP 付费改革初见成效

研究结果表明，实施 DIP 付费改革后，医院医疗服务能力和效率得到提升，病种结构明显优化，患者住院负担有所减轻。传统的按项目付费模式往往导致医疗机构过度关注一些高价值的项目，而忽视了一些低价值但同样重要的疾病。而DIP付费模式则能够根据疾病的严重程度和治疗的复杂性来确定费用，从而使医疗机构更加公平地分配资源，提高医疗服务的整体质量。在DIP付费方式，医保部门对医疗机构的补偿限额为病种分值*分值单价，超出的部分由医疗机构负担，因此医疗机构会主动控费，控制成本，促进医疗机构规范诊疗流程、优化费用结构，减轻患者住院负担[9]。刘涛等人研究发现 DIP 付费搭建的信息集成平台平台有助于精准发现薄弱点，强化内部精细化管理，进而促进医院医疗服务能力等各方面的提升[10]。医疗机构可通过DIP盈亏情况找准医院定位，不断优化结构，并针对数据遴选优势病种，发展战略病种，推动医院学科发展[11]。

3.3持续推行DIP 付费改革改进建议

3.3.1加强信息化建设。将医院 HIS 系统、病案管理系统、医保管理系统与 DIP 系统有机结合起来，确保病案首页与医保结算清单在医疗机构和医保部门之间无缝衔接，促进二者之间的信息联动。同时医院信息化建设应充分考虑院内精细化管理的要求，同时建设院内医保智能监控系统，从事前、事中对医保违规行为进行预防、提醒和警告，这不同于传统的事后追责模式，可以有效减少医护人员的工作压力和负担，进而提高管理效能[12]。

3.3.2建立成本管控核算体系。成本核算可以提高医院管理水平、增强核心竞争力、优化医疗资源配置，从而降低经营风险。医疗机构需在保证医疗质量的前提下，控制医疗成本支出、降低医疗费用，提高医疗效率，挖掘卫生资源的潜力。如合理测算、分摊医院医疗各项成本，有序落实集中带量采购，掌握药品成本、折旧与摊销成本、卫生材料成本、人力成本等医疗成本类型，并予以重点测算

[13]。结合 2021 年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发的《公立医院成本核算规范》[14],制定 DIP 不同病种的成本核算方案，以医疗服务质量为导向、医疗服务价格为杠杆，提升医疗机构精细化管理水平。

3.3.3规范医疗行为，优化医疗服务。在传统临床路径的基础上，结合DIP病种分值，遵循循证医学原则，按照最新的临床指南、临床技术操作规范及基本药物目录等要求 ，进一步细化各节点内的诊疗项目，确定路径内的药物、检验检查项目及耗材，以疗效最佳、性价比最优的诊疗方案为患者提供同质化诊疗服务，推进医疗质量持续提升，降低非计划二次入院率，减轻老百姓就医负担[15]。医保要结合智能监管系统规范医疗行为，避免出现违规用药、开单、超范围收费等严格违反医保考核的行为。

3.3.4完善绩效考评体系。对财务绩效考核人员进行全面、系统的培训，探索 DIP付费模式下的绩效考核，完善以DIP为核心的全方位多维度的绩效考核体系，利用绩效考核调动医务人员的工作积极性，推动 DIP 付费改革的实施。针对 DIP 医疗服务的特点，充分发挥大数据作用，加强基于病种的量化评估及重点病种监测，在原有基于RBRVS工作量绩效方案基础上，结合DIP付费要求，将DIP病组次均费用、药耗比纳入绩效考核[16]。延伸评价机制，从院、科两级管理延伸至院、科、组三级评价，逐步深入到医生个人评价，推动医院绩效管理向手术难度、手术级别、CMI值、RW等内涵绩效转变。

3.3.5加强横纵向联系，建立常态化沟通协商机制。（1）医疗机构认真研读、贯彻执行DIP技术规范及配套文件，积极参与本地DIP病种分组、分值论证，特病单议、对本地目录库及DIP配套文件制定提出合理化建议，并就等级系数设定、特病单议范围、DIP结算清算等方面，与市医疗保障局友好协商，随时保持沟通，积极配合全市DIP改革工作推进。（2）DIP付费改革过程中，医疗机构及时发现和总结遇到的新情况、新问题，并提出进一步优化完善的建议，向国家、省、市医保部门反馈。

4 结论

我院采取的措施在 DIP 支付改革下医疗服务指标、医院监测指标等方面取得了一定效果，下一步需要加强医保基金的监管，完善相关薄弱环节，使得干预措施更加有效，助推 DIP 下医院高质量发展。DIP 付费是我国新型化、本土化的一种医保付费方式，在理念和操作方法上符合中国国情，但任何一种医疗保险支付方式都存在优缺点，需要结合各地的实际情况，不断探索推进 DIP 在全国的落实，使医、保、患三方达到共赢。

（通讯作者：张国华，男，主任医师，硕士生导师，邵阳市中心医院党委书记，主要从事医院管理方面的研究）

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