慢性病自我管理在MCI患者共病状态与认知功能间的中介效应研究

慢性病自我管理在MCI患者共病状态与认知功能间的中介效应研究

周媛媛1*，赵霞2，周金莉1，关丽丽1，侯赛宁1

江苏护理职业学院（淮安，江苏，223001）

2苏州市广济医院老年精神科（苏州，江苏，215003）

【摘要】 背景：MCI患者共病状态处于增长趋势，而目前国内外对MCI患者共病状态的认识存在多方面不足。目的：探讨慢性病自我管理在MCI患者共病状态与认知功能间的中介机制。方法：采用蒙特利尔认知评估量表、全面衰退量表、日常生活能力量表、慢性病自我管理研究测量表对淮安地区256例伴有慢性病的MCI老年人进行调查。结果：结构方程模型拟合指数χ2/df=1.369、GFI=0.963、AGFI=0.935、RMSEA=0.038，MCI患者共病状态对认知功能有着直接预测作用；慢性病自我管理的中介贡献率为-0.429/-0.596=71.98%，可见慢性病自我管理在帮助共病MCI患者改善认知功能状况中发挥着积极的中介作用，运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通、自我效能在MCI患者共病状态与认知功能间起着部分中介效应。结论：良好的慢性病自我管理和健康认知状况是互相影响、相互促进的，两者可形成良性循环，医护人员的职责是促进这种良性循环的建立以及帮助MCI患者提高慢性病自我管理能力，促使其改变其不良的生活方式，预防并发症，缓解认知功能的进一步损害。

【关键词】慢性病自我管理；共病；认知功能；中介效应

Study on the Mediating Effect of Chronic Disease Self-management between Comorbidity and Cognitive Function in MCI Patients//ZHOU Yuan-yuan, ZHAO Xia，ZHOU Jin-li, GUAN Li-li, HOU Sai-ning. 1Jiangsu College of Nursing, Huaian 223001，China. 2Suzhou GuangJi Hospital，Suzhou 215003，China//Corresponding author: ZHOU Yuan-yuan, Email: 972161580@qq.com

【Abstract】 Background  The comorbidity of MCI patients is on the rise, and there are many deficiencies in the understanding of the comorbidity of MCI patients at home and abroad. Objective  To explore the mediating mechanism of chronic disease self-management between comorbidity and cognitive function in MCI patients. Methods  The Montreal Cognitive Assessment Scale, the Total Decline Scale, the Ability of Daily Living Scale, and the Chronic Disease Self-Management Research Scale were used to investigate 256 MCI elderly patients with chronic diseases in Huai'an. Results  Structural equation model fitting index χ2/df=1.369, GFI=0.963, AGFI=0.935, RMSEA=0.038, the comorbidity of MCI patients has a direct predictive effect on cognitive function; the mediation contribution rate of chronic disease self-management is

课题项目：江苏高校哲学社会科学研究项目，编号：2020SJA1858；苏州市科技计划项目，编号：KJXW2020051

第一作者/通讯作者：周媛媛，女，硕士，江苏护理职业学院，邮政编码：223001，Email：972161580@qq.com

-0.429 /-0.596=71.98%. It can be seen that self-management of chronic diseases plays an active intermediary role in helping patients with comorbid MCI improve their cognitive function.Exercise, cognitive symptom management, communication with doctors, and self-efficacy are shared by MCI patients. There is a mediating effect between disease state and cognitive function.

Conclusion Good chronic disease self-management and health awareness status mutually influence and promote each other. The two can form a virtuous circle. The responsibility of medical staff is to promote the establishment of this virtuous circle and help MCI patients improve their chronic disease self-management ability, and promote It changes its unhealthy lifestyle, prevents complications, and alleviates further damage to cognitive function.

【Key words】Chronic disease self-management；Comorbidity；Cognitive function；Mediation effect

Fund program: The Project of Philosophy and Social Science Research in Colleges and Universities in Jiangsu Province（2020SJA1858）；Suzhou Science and technology planning project（KJXW2020051）

共病是指共患疾病，即某个体同时患有病理不同、不互相依赖的2种以上疾病，可以表现为2种或2种以上的躯体疾病共存，或是躯体与精神心理疾病共存，亦或是躯体疾病与老年综合征共存[1]。轻度认知功能障碍（MCI）的发生与多种高危疾病（如高血压、糖尿病、高血脂、心脑血管疾病等）有关，加之大部分患者为老年人，常合并一种或多种基础疾病，因此，MCI患者常多病共存，不仅影响患者日常生活功能，而且加速认知功能的进一步下降，加大临床诊断与治疗难度，治疗效果也不容乐观。目前，国内外对MCI患者共病状态的认识存在多方面不足，相对的，对于慢性病的管理已有了一定的实操经验，并指出提高慢性疾病患者自我管理能力，不仅能有效降低患者不良并发症的发生，还能提高患者生活质量[2]。那么MCI患者共病状态与认知功能之间存在怎样的作用机制？通过提高MCI共病患者的疾病自我管理是否可以预防或延缓其认知功能的进一步下降？慢性病的自我管理是否在两者间发挥重要的中介效应？目前，针对此类中介效应的研究甚少，为此，本研究以老年MCI人群为研究对象，运用结构方程模型技术，深入探讨共病状态与慢性病自我管理及认知功能之间的关系，以期为提高MCI人群认知功能的干预工作提供参考。

1 对象与方法
1.1 研究对象
    于2020年8月至 2021 年7月，采用多阶段抽样的方法进行被试的选择。第1阶段：在江苏省淮安地区随机抽取行政区2个；第2阶段：在2个行政区范围内，随机抽取5街道办事处；第3阶段：以街道办事处为中心，以所辖居民社区为抽样范围，在街道居民委员会相关部门的配合下，利用社区居委会组织的活动 (社区志愿服务、居民体检、医保集中缴费、健康知识讲座及相关政策学习等) 设点调查、深入活动点 (公园、广场、社区医疗服务站、居民区老年活动中心) 等多种方式进行方便抽样。纳入标准：①年龄≥60岁；②无明显视力、听力障碍；③患者有理解能力，与研究成员沟通无障碍，能独立完成各项指标的测量；④符合MCI诊断标准（即本研究中同时满足MoCA<26分，ADL<26分，GDS=2级或3级）；⑤患有1种及以上慢性病；⑥自愿参与并签署知情同意书。排除标准：有其他类型精神障碍及严重躯体疾病者。

1.2调查方法

在街道居民居委会相关部门的配合下以方便抽样形式进行调查，所有问卷的收集均采取面对面的形式，由经规范化培训的调查员向被试介绍调查目的、意义及问卷填写方法，在征得其同意后发放问卷，并指导其根据自身情况认真填写，现场及时对问卷进行查漏补缺并收回。

1.3研究工具
1.3.1 一般情况调查表
采用自设问卷，内容包括患者的性别、年龄、婚姻状况、职业、受教育程度、共病状态（共存慢性病数量）等内容。

1.3.2蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)

由Nasreddine于2004年编制，包括空间与执行功能、命名、注意力、记忆力、语言、抽象能力、定向力等7个认知领域，由12道题，共30个单项组成。量表总得分范围为0-30分。张立秀[3]等对该量表进行信效度检验 ，总量表内部一致 性

Cronbach's α系 数为0．818。本文参考原版 MoCA 研究以及国内温洪波等[4]的报道结果，以MoCA 中文版 <26分作为诊断 MCI 的界值。

1.3.3全面衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS)

由Reisberg等人编制，可用于全面评估老年人和痴呆患者的认知功能减退,也用于临床试验时对痴呆自然病程的分级评定。GDS将认知功能从正常（无认知下降）到非常严重的认知下降分为7期，内容涉及以下几个方面：记忆（即刻记忆，近期记忆和远期记忆）（1-7期），操作性日常生活能力(IADL)（3、4期），人格和情绪化（3、6期），日常生活能力(ADL)（5-7期），定向力（4-6期）。该量表通过对患者和护理者进行访谈，进行评分分期，为非客观量表。GDS描述了从正常到重度认知功能障碍的一个连续过程，目前普遍认为在 GDS=2级或3级这个阶段符合MCI的诊断，且被广泛用于筛查MCI[5]。

1.3.4日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScale ,ADL)

由Lawton和Brody于1969年编制,主要是用于评定被试者的日常生活能力，简便易进行,该量表包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共分六项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共八项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具服药和自理经济。该量表评分分为4级：1分为自己完全可以做；2分为有些困难；3分为需要帮助；4分为根本没办法做。总分范围14-56分，分数越高，代表生活能力越差，总分≤26分为基本正常、＞26分提示有不同程度的功能下降，单项评分有两项或两项以上>3分则显示功能明显障碍[6]。

1.3.5慢性病自我管理研究测量表

由斯坦福大学慢性疾病研究教育中心 Lorig[7]博士等人编制，包括自我管理行为量表与自我效能2个分量表。自我管理行为量表，包括运动锻炼、认知症状管理、与医生的沟通3个维度（15个条目）。子量表总分取各条目均分，得分越高，自我管理行为越好。自我效能量表，6个条目，量表各条目从“完全没有信心”到“完全有信心”实行 10 级评分制，得分越高，自我效能越高。该量表的 Cronbach’s α 系数为 0.72～0.75，重测相关系数为 0.56～0.89。该汉化版量表己在国内广泛应用[8,9]，经检验信效度良好。

1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0、Amos21.0进行统计分析，包括Pearson相关分析、构建结构方程模型，以获得各路径拟合指标及路径系数。采用Bootstrap程序对中介效果进行验证。

2 结果  

2.1 研究对象一般资料

256例伴有慢性病的MCI老年人，其基本情况详见表1。

表 1研究对象一般资料情况

2.2共病状态、慢性病自我管理、认知功能间的相关性分析  

相关分析表明，共病状态与慢性病自我管理各维度（运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通、自我效能）得分均呈显著负相关，与认知功能各维度得分均呈显著负相关；慢性病自我管理各维度得分与认知功能各维度得分均呈显著正相关，均P<0.01。详见表2。

表2 共病状态、慢性病自我管理、认知功能间的相关性分析

注：变量1~12分别代表共病状态、运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通、自我效能、视空间与执行能力、命名、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向；**：P<0.01

2.3共病状态影响认知功能的作用机制

2.3.1 中介作用的结构方程分析

在相关分析的基础上，采用结构方程模型验证共病状态下MCI人群对其认知功能的作用机制。利用极大似然法对假设模型进行估计和检验，最终形成以共病状态为自变量，运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通和自我效能为中介变量共同作用于认知功能的结构方程模型，见图1。依据模型提供的修正指数对假设模型进行修正，检验结果表明，该模型的拟合度较好，卡方自由度比值（χ2/df）=1.369、适配度指数（GFI）=0.963、调整后适配度指数（AGFI）=0.935、比较适配指数（CFI）=0.990、增值适配指数（IFI）=0.990、渐进残差均方和平方根（RMSEA）=0.038。同时，共病状态对认知功能有直接影响（β=-0.167，P<0.001）。共病状态对运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通、自我效能有直接影响（β=-1.190，β=-1.467，β=-0.656，β=-2.144，均P<0.001）。运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通、自我效能分别对认知功能有直接影响（β=0.089，β=0.089，β=0.192，β=0.031， 前三项均P<0.001，最后一项P<0.05）。进一步考察模型的参数估计值，得出各路径系数均有统计学意义，从图1可以看出，潜变量认知功能的因素负荷量均＞0.5，表明各观测变量均在指定潜在变量构面上。

图1 MCI患者共病状态影响认知功能的结构方程图

2.4 中介效应的验证

根据结构方程模型，初步判断在共病状态下的MCI患者其认知功能的影响过程，运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通、自我效能的中介路径存在，但中介效应是否显著，需要进一步验证。使用Bootstrap程序检验中介效应的显著性[10]。表3显示，MCI患者共病状态对认知功能的间接效果，即中介效应显著（P<0.05）；直接效果显著（P<0.05）；总效果显著（P<0.05），由此可见，该模型属于部分中介模型。

表3  MCI患者共病状态对认知功能影响的中介效应验证

3 讨论

3.1 MCI患者共病状态对认知功能的直接预测作用

既往研究表明，MCI患者的共病状态可加速其认知功能的下降，其可能的机制是两种或多种独立或组合的慢性病协同促进或加速认知功能的衰退[11]，本研究进一步验证了共病状态在MCI患者认知功能下降过程中的重要作用，表明MCI患者共病数量越多，越易加速其认知功能的下降。共病状态并不意味着两种或多种疾病简单的相加，而是意味着诊断难度更大，治疗效果更差，护理要求更复杂。因而，需将伴有慢性病的MCI患者作为重中之重，提高临床医生对共病状态的MCI患者的重视及诊断与治疗，同时应为共病患者提供全面管理与连续性护理指导，在控制各项慢性病的基础上减缓其认知功能的进一步下降。

3.2 慢性病自我管理各维度在共病状态与认知功能间的中介作用

慢性病自我管理主要通过运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通以及自我效能来实现，本研究结果显示，MCI患者共病状态可通过5条途径作用于认知功能，除直接作用路径外，还存在以运动锻炼、认知性症状管理、与医生的沟通以及自我效能为中介变量的作用路径，进而影响患者的认知功能。

3.2.1 运动锻炼在MCI患者共病状态影响认知功能路径中的作用

近年来，运动锻炼被视为一种有前途的干预措施，Cai H等人的荟萃分析指出低强度和中等强度运动干预对慢性病患者认知功能具有积极影响[12]，而Northey J M等人通过系统评价也指出无论参与者的认知状态如何，50岁及以上人群的认知功能可通过体育锻炼得到改善[13]。本研究结果也显示，运动锻炼在MCI患者共病状态下起到积极推进作用，通过运动锻炼可延缓或降低其认知功能的进一步衰退。由此可见，运动锻炼是MCI患者在共病状态下必不可少的有效措施之一，其简单易行，效果明显。首先，医护人员应加强患者对运动锻炼的益处、具体方法和注意事项的认知。其次要个性化的根据患者的共病状态及躯体承受能力为其选择适合的运动方式，提高患者运动的积极性，将运动锻炼的益处最大化。

3.2.2认知性症状管理在MCI患者共病状态影响认知功能路径中的作用

了解疾病相关知识是患者进行良好自我管理的基础，患者在学习掌握相关知识后，可形成初步的认知，因而对于如何进行自我健康管理会有一个新的认识。本研究结果与之相一致，认知性症状知晓度越好，MCI患者对自身伴有的疾病症状越关注，自身健康管理水平越高，进而其认知功能也会因自身的健康行为而得到改善。研究表明，早期进行健康教育可以提高者对疾病相关知识的认识，学会自我健康管理所需的技能，促使患者逐步建立起新的健康行为反应模式，以提高生活质量，提高依从性[14]。因而在对伴有慢性病的MCI患者长期护理管理过程中，对患者进行保健咨询以及提供相应的健康教育（主要包括饮食指导、遵医嘱用药、活动指导、症状识别以及监测管理）等内容等都是必要的护理措施。

3.2.3与医生的沟通在MCI患者共病状态影响认知功能路径中的作用

此处的沟通主要体现为MCI患者是否主动、诚实地向医生咨询。有证据表明，在注意到认知障碍的最初迹象与寻求医疗帮助之间通常会有很长的延迟[15]，长时间的延迟就诊会耽误其认知功能损害的及时诊治。这些延迟寻求帮助的常见原因多包含以下：①感到耻辱和尴尬；②难以识别自身的症状；③喜欢自力更生，依赖非专业网络来做出有关其原因的归因；④缺乏表达情感的能力；⑤认为记忆问题不是疾病；⑥对就医有用性的质疑和对就医结果的担心。且MCI患者处于共病状态时常常会重视慢性病所伴有的症状而忽视认知功能的损害，缺乏能力采取健康认知行为、合理就医，因此错失改善认知功能的黄金时期。

相对的，主动积极地、真实全面地将有利于诊治的信息及时提供给医方，有利于医生及时收集相关信息了解诊断病情，同时也利于患者能够更加清楚地了解到自身认知功能现状与疾病情况，可以起到减少误诊、漏诊、用药失当和提高诊治效率的效果。因而促使MCI患者尤其是同时伴有慢性病的患者及时就医显的尤为重要。本研究结果也进一步支持以上观点，主动积极与医生沟通在MCI患者共病状态影响认知功能路径中间接的起到积极作用。因此，作为医护人员，应为就医主动性较低的MCI患者实施个体化的干预措施以改善患者参与度和就医体验感，促进建立健康行为与生活方式，从而在改善躯体疾病症状的同时改善认知结局。

3.2.4自我效能在MCI患者共病状态影响认知功能路径中的作用

自我效能被认为是一种可管理可培训的状态属性，能够反应患者对控制自身疾病的自信程度，可定义为通过自己的行为使预期结果成功，且它已被证明与各种健康和功能结果相关，自我效能水平越高，越有利于患者发挥自身潜能，实现慢性病自我管理[16,17]。这与本研究中自我效能的中介作用可加强共病状态下MCI患者对认知功能的影响作用结果相一致。由此可见，自我效能是能够降低MCI患者共病状态对认知功能的消极影响的重要变量，当MCI患者共病数量越多时，良好的自我效能对其认知功能的评价起到了保护作用。这一研究结果启示，医护人员可以靶向MCI患者的自我效能，特别是在早期进行干预，以改善患者的认知功能状况与躯体疾病状况，最终提高其生活质量。

3.3中介机制对延缓认知功能下降的实践指导意义

自我管理对慢性病管理而言是重要的，对共病状态下的MCI患者更是格外必要。结合表3与图1, 慢性病自我管理的中介贡献率为-0.429/-0.596=71.98%，可见慢性病自我管理在帮助共病MCI患者改善认知功能状况中发挥着积极的中介作用。因此，医护人员可着眼于慢性病自我管理的各项方式，通过指导MCI患者进行运动锻炼、提高其认知性症状管理、增强其与医生的沟通以及自我效能来实现共病状态下对认知功能的改善，预防与延缓MCI患者认知功能因共病而导致的进一步损害。良好的慢性病自我管理和健康认知状况是互相影响、相互促进的，两者可形成良性循环，医护人员的职责是促进这种良性循环的建立以及帮助MCI患者提高慢性病自我管理能力，促使其改变其不良的生活方式，帮助其更好地控制病情，预防并发症，缓解认知功能的进一步损害，从而改善生活质量，同时也为缓解医疗卫生资源缺乏和分配不均衡提供强有力的支撑。

3.4 研究局限及未来研究方向

本研究结果验证了共病状态与认知功能障碍相关这一推断，并验证了慢性病自我管理的中介效应。但因本研究中共病患者数量有限，仅将共病MCI患者继续分层为1种、2种、大于等于3种，故分层研究不同共病数量对认知功能的影响有一定的局限性，因而在今后的研究中，应继续扩大共病患者数量，期待得出更有意义的结论。

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