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不同清创方法在糖尿病足溃疡的疗效观察

杨天娇  盛蕙颖 陈平丽 俞方 胡茗

上海市金山区山阳镇社区卫生服务中心 上海 201508

摘要:糖尿病足溃疡是糖尿病严重的并发症之一，具有发病率高、治疗困难以及医疗花费高等特点。通过积极控制感染，重建血运，合理清创能降低糖尿病足溃疡的截肢率，从而改善糖尿病足患者生活质量。清创是伤口治疗的关键技术之一，本文就糖尿病足溃疡不同清创方法等相关文献报道做一综述，以期为糖尿病足溃疡清创的临床实践提供参考。

关键词: 糖尿病足 清创 疗效观察

糖尿病足是由糖尿病所致下肢神经和血管病变引起，糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer， DFU）是其最常见的表现，也是导致残疾和死亡的主要原因，具有发病率高、治疗难度大，治疗费用贵的特点[1] ，对患者的生活、经济和心理都会产生巨大影响[2] ，清创是指去除坏死组织、渗液、夹杂物以及细胞性负荷，以促使伤口愈合，是治疗糖尿病足溃疡的重要步骤，也是溃疡愈合的先决条件。目前临床常用的清创方法包括手术清创、蚕食清创、联合清创、自溶清创、超声清创、酶类清创、生物清创等[3]。但具体操作方法和清创应用时机报道不一，本文旨在追踪不同清创方法在糖尿病足溃疡中的应用作出综合论述，以期为规范糖尿病足清创的临床应用、提高糖尿病足的治疗效果提供临床参考。

1 清创的意义和目的

恰当的清创对创面愈合至关重要。付小兵院士对创面愈合过程及处理原则有科学阐述 ：清创是创面愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施，及时闭合创面又是防止组织进一步发生坏死的重要手段。当完成对创面的预判工作后，适当的创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用[4]。由此可见，恰当的清创是完成创面愈合处理的第一步，也是至关重要的一步。

通过合理、有效的清创，可以起到以下几方面作用：(1)彻底地清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间；(2)可以减轻部分严重感染情况下，组织间炎症水肿的高张力状态；(3)通过彻底的清创，可以彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织充分引流；(4)减轻细菌负荷对于有效控制感染，至关重要；(5)减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收对于改善患者机能状态，至关重要[5]。

2 清创方法

2.1外科手术清创

即锐性清创，是指由拥有丰富的清创临床经验、熟悉组织解剖结构的临床医师通过使用手术刀、剪刀及镊子等手术器械清除创面死亡的细胞、失活或坏死组织、异物及滋生的微生物的方法。该方法既可以使慢性创面转变为急性、可愈的创面，又可以降低感染等并发症的发生，故以往被认为是清创的金标准[6]。比较小的糖尿病足创面可以在床旁进行清创；而比较大的创面最好在手术室并且在对生命体征的监护下进行。此种清创方法清创快捷而彻底，但常需在麻醉下进行，清创后扩大了伤口，而且可能损伤或切除有活性的正常组织，同时有出血和疼痛的表现，此外，病情危重及高龄患者常不耐受。清创时临床医师需正确判断组织的活性和创口的愈合能力。处于抗凝治疗或凝血障碍的患者应禁用[7]。

２０世纪９０年代中期以来，微创理念使清创改变为“有限清创、减少损伤”[8]。随着科技的不断发展，可选择的清创方法也逐渐多元化。

2.2蚕食清创

研究表明，覆盖于创面的干性坏死组织和渗出物是造成糖尿病足溃疡创面难以愈合的重要因素，创面常常处于“停滞”状态，无法趋于愈合。蚕食清创是使用器械分次清除坏死或失活组织，以不引起疼痛和出血为目标，逐渐改善局部环境，促进创面愈合[9]。该方法是“有限清创、减少损伤”微创理念的实践体现，应用于糖尿病足溃疡、压疮等慢性创面伤口处理，取得了良好的效果，但是该操作难度大，失活组织中常包裹有微小的血管，剪除失活组织时容易伤及血管而发生出血或渗血，因此，操作者对组织活性的判别需要专业知识[10]。清创溃疡创面时注意采用从明显组织到分辨不清组织，从远端组织到近端组织，从疏松组织到黏附牢固组织，从软组织到韧带，从周边到中间的原则分次清除失活肌腱和腐败组织[11]。王亚平等[11]对125例糖尿病足创面采用蚕食清创，113例采用外科清创，结果显示，采用蚕食清创后创面愈合时间短于外科清创组，总有效率高于外科清创组，说明选择适当的清创方法有利于溃疡创口愈合。蚕食清创必须严格掌握适应证和禁忌证，分次逐步对坏死组织进行清创，要求做到无创、无痛、无出血，为降低操作风险，临床上常与自溶清创联合处理糖尿病足创面[12]。

2.3联合清创

联合应用锐器清创和自溶性清创两种方法对糖尿病足溃疡创面清创，可形成优势互补，联合清创法是借助水凝胶作用和伤口渗液所含的酶，通过自溶过程，将创面的干性坏死组织和大量的炎性渗出物去除失活，自溶清创的应用克服了锐器清创干痂坏死组织难度大、易损伤血管和正常组织导致出血、疼痛的缺点；而锐器清创法能较快地去除创面坏死组织，迅速改善局部环境，克服自溶性清创时间长的缺点，两者联合应用，能加速清创过程，有利于伤口愈合，降低操作风险，提高治愈率和缩短创面愈合时间

[13-14]。由此可见，联合清创关键在于边溶解边修剪，对于糖尿病足溃疡感染严重者，联合清创可及时清除溃疡创面的坏死组织，利于控制感染和控制臭味[7]。常春雷等[15]通过超声清创联合自溶性清创的方式在糖尿病足溃疡中的疗效显著。另外自溶性清创联合中医、中药清创及自溶性联合外科手术清创等也是糖尿病足常用的清创组合方式。鉴于临床工作中糖尿病足溃疡创面的复杂性与多样性，为确保有效清创、促进愈合，联合清创不失为一种明智的清创选择方式[7]。

2.4超声清创

超声清创术是利用超声环境下喷射的水流在冲洗中产生空化、乳化和止血效应，通过微喷射的水流和强大的压力清除创面细菌以及微小异物，有效破坏细菌的代谢过程，特别是对创口深、不规则、感染较严重的创面有针对性深入的清创效果，与传统的清创方式相比，可降低清创过程中对正常组织和神经、血管的损伤，缩小创口，在糖尿病足溃疡治疗方面 已取得较好的效果，可代替锐性清创术处理复杂的创口[16-17]。余忠祥等[18]应用超声水刀清创方法 ，用0.9％氯化钠溶液冲洗溃疡创面，联合基础治疗，２级糖尿病足治愈率达100％，３级糖尿病足治愈率达75％，效果明显。此外，清创刀头多样化设计，可直接到达窦道或深部创面，全面彻底清洁创面。超声清创尤其适用于有狭长瘘道或腔孔的糖尿病足溃疡创面[19-20]。

2.5酶类清创

即化学清创，是指通过使用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类分解、溶解 和清除创面坏死或失活的组织同时又不损伤周围正常的组织而达到清创目的的方法[21]。此种清创方法是在自溶性清创的基础上发现的。目前临床上常用的蛋白水解酶种类繁多，主要包括菠萝蛋白酶[22]、木瓜蛋白酶、胶原蛋白酶、胰蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、人纤维蛋白溶解酶及糜蛋白酶等。化学清创[23]适用于结痂、痂下积脓、干性坏死组织覆盖的糖尿病足创面、较小的糖尿病足创面及不能耐受传统清创方法的糖尿病足患者；具有选择性高、疼痛轻微及易于操作等优点；但是其价格昂贵、清创期长，可能损伤创口和创缘有活力的正常组织，而且酶的活性易受外界温度、ｐＨ值或其它药物的影响。

2.6生物清创

   即蛆虫清创，是指通过将无菌蝇类幼虫放在创面上，利用其有效地清除腐败坏死组织、脓性分泌物及病原体并分泌抗菌物质及一些蛋白水解酶而达到清洁创面、控制感染、促进创面愈合的一种古老而日益备受欢迎的清创技术。目前最常用于伤口清创的蛆为丝光绿蝇的幼虫。该幼虫严格腐生，不会消化、损伤正常健康的人体组织，而且它可以进入较深的孔洞或窦道等不易清创的部位；并通过其自身产生、分泌的抗菌物质而发挥抗菌的作用，尤其对多重耐药的金葡菌（ＭＲＳＡ）[24]的抗菌效果更显著，同时它可阻止细菌生物膜的形成并可以清除已形成的细菌生物膜；此外，蛆虫可以通过在创面蠕动、肠道的分泌物及产生的多种生长因子促进成纤维细胞增殖和生长、刺激肉芽组织生长进而促进创面早期愈合。此种清创方法主要适用于不能耐受外科清创的、严重浸渍、坏死和感染的病情复杂的高龄糖尿病足患者[25]；凝血功能异常、对蛆过敏的患者、有很深洞孔或窦道的创面则禁用。生物清创操作简单，不易产生耐药性。但由于蛆虫来源少、价格昂贵、保存难度高、患者接受度等原因，该清创方法在我国应用较为局限。

3 小结

综上所述，每种清创方法各有优缺点，需清楚了解不同清创方法的适用范 围，比较不同清创方法的安全性、有效性、实用性和经济性，同时依据糖尿病足溃疡的特点、病人的耐受性， 血糖及感染的控制情况等做出适宜选择。通常，Wagner1级糖尿病足选择机械性清创、自溶性清创或二者结合; Wagner2级糖尿病足选择蚕食清创法，逐步清除坏死组织; Wagner3级糖尿病足可选择外科清创联合自溶清创; Wagner4级糖尿病足湿性坏疽者在血糖、感染控制良好的情况下选择蚕食清创法，干性坏疽者则应保持原位，同时定期检查预防足外伤的发生; Wagner5 级糖尿病足的清创主要是保持引流通畅，为后期截肢做好准备[26]。

随着现代医学的不断发展，清创方式亦成多样化，联合清创则是大势所趋[27]。清创方法的选择是创面处理的难点。选择恰当的清创方法需根据患者的全身情况、局部的血液供应、影响创面的愈合因素、患者主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点等综合考虑。分阶段使用联合清创，可确保安全有效，减少操作风险和并发症。如何针对糖尿病足各期的临床特点以及糖尿病患者的不同个体差异，将不同的清创方法有效地结合起来，以实现各种清创方法之间的优缺点互补是今后研究的方向[5]。

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