神经外科患者胃管非计划性拔管危险因素分析及预测模型构建

神经外科患者胃管非计划性拔管危险因素分析及预测模型构建

何静（1 2）杨杏（2）  詹蕾（2） 吴金平（2） 丁梅平 （2） 陆建芳（2通讯作者）

摘要目的:调查了解神经外科留置胃管病人非计划性拔除胃管风险的发生水平，分析非计划性拔除胃管的独立危险因素，构建预测模型，为有效降低胃管非计划性拔管风险率以及制定相应的护理干预措施提供参考依据。方法：采用回顾性病例对照研究方法，以2022年1月～2023年5月入住本院神经外科病人作为研究对象，筛选共587例留置胃管病人纳入研究，其中66例病人发生胃管非计划性拔管。回顾性调查病人的基本信息及病例资料，采用SPSS 26.0进行统计学分析以筛选非计划性拔管的危险因素，构建风险预测模型。结果：587例留置胃管患者中，胃管非计划性拔管发生率11.24%；非手术、烦躁未使用镇静、采取约束、GCS评分高、胃管留置时间长、低导管风险评分是神经外科留置胃管UEX独立危险因素；预测模型的曲线下面积AUC为0.868，95% CI为0.827～0.909。结论：构建的神经外科留置胃管患者非计划性拔除胃管的风险预测模型预测效果良好，为医护人员及时采取预防性护理措施提供依据。

关键词：神经外科；留置胃管；非计划性拔管；危险因素；预测模型

非计划拔管(unplanned extubation,UEX)是指医务人员计划范畴外的拔管，包括患者自行提前拔除或者医疗护理过程中意外拔除的管路[1]。有研究指出UEX意图前期行为以上肢动作最为突出[2]，且由于神经外科患者通常存在意识障碍、躁动等异常神经状态、吞咽及咳嗽反射丧失、术后恢复时间长、需要长时间留置胃管等特点，故胃管是神经外科最常见的管道，也是UEX中发生率最高的管道[3]。而UEX发生率是神经外科护理敏感指标[4]，研究显示UEX发生率为0.5%～35.8%，其中患者自行拔管占90%以上[5]。胃管UEX不仅在拔管过程中增加误吸的风险，拔管后影响营养的摄入，再插管增加组织黏膜的损伤、刺激黏膜出血和喉头水肿，增加患者的痛苦，而且增加耗材的支出及患者的医疗费用。本研究通过回顾性研究分析，了解神经外科病人的胃管UEX发生率，并筛选独立危险因素，构建胃管UEX预测模型，为有效降低胃管UEX发生率，保障病人顺利治疗和有效康复，预防护理不良事件的发生，提高护理质量和科学化管理水平。

1研究内容

1.1一般资料

选择2022年1月至2023年5月本院神经外科留置胃管患者作为研究对象，回顾性收集患者相关资料。纳入标准：①收治入神经外科的住院患者；②年龄≥18岁；③住院过程中留置胃管≥3天。排除标准：①资料信息不全的患者；②经皮胃造瘘患者。脱落标准：低于平均住院日（12.5天）转院的患者。

1.2方法

1.2.1研究工具 

通过文献回顾，并经过专家意见后汇总，自行编制神经外科患者胃管UEX相关因素调查表。包含7名神经外科专家（主任医师3名，副主任医师2名，副主任护师2名）和营养师1名。包括①患者一般资料：性别、年龄、病种类型。②疾病与治疗相关资料：是否手术、早期预警评分（MEWS）、烦躁（RASS评分≥+1）是否镇静、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分。③导管相关资料：胃管留置时长(发生UEX组：非计划性拔管当日-留置胃管当日；未发生UEX组：医嘱拔除胃管当日/出院当日-留置胃管当日)、导管风险评分、是否约束。

1.2.2  资料收集方法 

由2名神经外科主管护师和1名研究生根据调查表，利用本院电子病历系统和好智文书系统及OA不良事件上报系统完成相关资料收集。所有数据采用EpiData软件收集并实行双人录入及核对。其中纳入患者611例，有效数据587例，有效率96.07%。

1.2.3  统计学方法 

使用SPSS26.0软件对数据进行分析处理，将原有数据的部分变量转化为二分类变量。采用KS检验进行正态性检验，单因素分析采用Wicoxon秩和检验；二分类Logistic回归进行多因素分析并构建风险预测模型。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以曲线下面积（area under the curve，AUC）评价模型的预测能力，并以灵敏度、特异度验证模型的实际应用效能[6]。使用Hosmer-Lemeshow检验评价模型拟合情况。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  患者一般情况

587例留置胃管患者中，男356例，女231例；其中颅脑损伤76例，脑出血（包含硬膜外出血、硬膜下出血、基底节出血、脑干出血、脑叶出血等）160例、脑梗死82例、癫痫54例、脑肿瘤71例、脊髓肿瘤47例、脑积水32例、脑血管意外65例；其中手术病人256例；胃管留置时长为29.55天；胃管非计划拔管为66例，胃管非计划拔管率为11.24%。见表1。

表1 患者一般情况(n=587)

2.2  危险因素分析 

采用K-S对各分类变量进行正态性检验，发现多数连续性变量不满足正态分布，采用Wilcoxon检验对神经外科患者胃管UEX的各危险因素进行单因素分析，结果见表2。

表2  神经科患者胃管UEX的单因素分析

b基于负秩c基于正秩sig.(双尾）

2.3 多因素分析

将单因素分析结果中有统计学意义的8个变量作为自变量进行二分类logistic回归分析。结果显示：是否手术、烦躁是否镇静、是否约束、胃管留置时长、导管风险评分是神经科留置胃管UEX独立危险因素。见表3。

表3 二分类logistic回归分析进行多风险因素结果

注：自变量赋值：是否手术，否=0，是=1；是否镇静，否=0，是=1；约束方式：否=0，是=1。

2.4 风险模型构建

本研究中共纳入6个研究变量，并进行拟合风险模型。预测模型ROC曲线如下图1所示，曲线下面积AUC为0.868＞0.80，95% CI为0.827～0.909，提示该预测模型的区分能力较好。通过Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验来评价预测模型的校准能力,结果显示：Hosmer-Lemeshow χ2 =16.79，P=0.062＞0.05，提示预测模型有较好的校准能力。构建风险预测模型，神经外科患者胃管非计划拔管风险=-3.736-0.733*是否手术+0.020*胃管留置时长+0.221*GCS评分-1.616*躁动是否镇静-0.127*导管风险评分-0.949*是否约束。

图 1风险模型的ROC曲线图

3  讨论

3.1 构建的预测模型具有较好的科学性与实用性

本研究构建的神经外科患者胃管UEX的预测模型，采用ROC曲线下面积评价模型的区分度，ROC曲线下面积≥0.8即可考虑应用于临床。本模型的ROC曲线下面积为0.868，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P＞0．05，说明所构建模型的预测值与实际发生情况吻合度较高。该预测模型具有较高的科学性和临床实用性，其优势在于有利于临床护士在患者发生UEX前即开始有针对性、有重点的预防护理模式。

3.2影响因素

文献汇总[8-16]显示，导管数目、类型、患者舒适度、意识、疼痛评分、肢体约束、医护沟通等是UEX的危险因素。由于较多神经外科患者存在意识障碍无法表达舒适度及疼痛，故本研究未纳入舒适度评分及疼痛评分。

3.2.1 年龄

研究表明非计划性拔除胃管的意外事件中，老年人的发生率为58%。因为老年人情绪不稳定、固执和适应性差等易引起自行拔管。而且老年患者在睡与醒交替期容易出现恍惚状态，增强对异物刺激的敏感性，产生一过性认识混乱并发生不稳定行为。本研究中发生UEX组年龄为68.70±14.79，未发生UEX组年龄63.19±16.74。在单因素分析中差异具有统计学意义，但多因素研究中差异不具备统计学意义，可能与本研究纳入的人群年龄分布有关。Zhang等的研究中将年龄≥60岁作为UEX的预测因素，本研究纳入患者年龄≥60岁患者达358例（60.9%），未来需要进一步扩大样本量进行研究。

3.2.2 是否手术 

本研究结果显示，未手术的患者胃管UEX发生率较手术患者更高，其原因可能手术后患者留置导管数量多，非计划拔管评分较高，护士及照顾者对其重视程度更高，采取的相应护理措施更齐全，例如二次固定、对患者及家属的宣教等。  

3.2.3 GCS评分和镇静 

研究显示GCS评分在8分以上的患者为UEX的高危人群。Kiekkas和Moons等研究发现UEX的发生率与患者的意识水平密切相关，GCS量表得分9～15分的患者UEX的发生率更高。GCS评分越高，胃管UEX风险越高，与本研究结果一致。未使用静脉持续镇静或镇静不足与UEX的发生具有高度相关性。本研究显示躁动未使用镇静药物的患者UEX发生率高，使用镇静药物的患者UEX发生风险下降。由于神经外科患者常同时使用多种药物，药物代谢存在较大差异，因此难以根据镇静剂的给药剂量来确定镇静深度，且由于神经外科患者本身存在意识障碍，RASS评分在同一天不同班次处于不同水平，轻度镇静和清醒无法做到有效判别，数据追溯也无法确定患者拔管处于逐步给药或逐步减药阶段，故本研究不再对患者的镇静深度和镇静期做深入探讨。

3.2.4 导管风险评分和约束 

导管风险评分主要与导管数量、导管分级等有关，导管数目是UEX发生的独立危险因素，数目越多，导管风险评分越高，患者越容易发生UEX。但本研究中胃管UEX组得分（5.20±2.44），相比于未发生UEX组（8.76±4.22）得分较低，与既往研究不一致，原因在于胃管属于低风险导管，导管得分低，导管风险评分低，容易被护士忽视。有研究发现ICU成年患者进行物理约束比未进行物理约束的患者发生UEX的风险更高,与本研究结果一致。

3.2.5胃管留置时间

患者留置胃管时间越长，拔管风险越大。原因在于留置时间越长，患者病情等逐步康复，意识状态逐渐好转，对留置胃管的不舒适感体验更加明显以及久病后对治疗的抵抗情绪等易导致非计划拔管。

4  小结

本研究结果提示，针对GCS评分高、未手术、躁动未使用镇静患者、采用约束及低导管风险评分（5.20±2.44）的患者，应重点关注胃管UEX的发生风险。鉴于本研究仅收集了一所神经专科医院的病历资料，耗材选用情况及患者数量存在局限性，未来可以增加样本量并扩大研究范围，不断完善和修正预测模型，提高预测效能及稳定性。

参考文献

[1]赵庆,姜武佳,周莉萍,等.外科术后患者非计划性拔管风险预测模型的构建与验证[J].中华现代护理杂志,2022,28(23):

3090-3095. DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20211008-04541.

[2]杨双,王国蓉,向明芳,等. ICU患者非计划拔管行为动作特征分析[J]. 护理学杂志,2023,38(2):5-8. DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2023.02.005.

[3]金玲丽,袁莉萍,张伟,等.风险评估在预防 ICU 患者鼻胃管非计划性拔管中的效果[J].牡丹江医学院学报,2021,42(4):

154-157.

[4]么莉.护理敏感质量指标实用手册(2016 版)[M].北京:人民卫生出版社,2016:6.

[5]仲丽芸,何川,赵慧娟,等.基于智慧病房床旁交互系统的视频宣教对唤醒手术语言功能区胶质瘤患者的干预效果研究[J].护士进修杂志,2022,37(23):2176-2180.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2022.23.013.

课题编号：2022PTHL03

课题名称：重症监护室神经外科患者身体约束护理方案再构建及应用效果研究