在“4+3+N+4C”管理理念下创新延续护理服务新模式带动基层医养结合发展

在“4+3+N+4C”管理理念下创新延续护理服务新模式带动基层医养结合发展

马翠芳 董晓玮

乐陵市人民医院  山东 乐陵 253600

一、以政策铸魂，筑牢县域级综合医院的延续护理服务根基

全国护理事业发展规划中也提出医疗机构要为出院患者提供形式多样的延续性护理服务。早在1989年美国率先开展了延续性护理干预的临床试验，日本也有34%的医疗机构设立了社区护理站，在澳大利亚，患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，2007年起我国内地也开始延续护理服务，慢病死亡人数的骤增，人口老龄化以及住院患者对延续护理的需求,提示着延续护理服务迫在眉睫。

二、以专业增智，提升居家护理综合服务能力

三年的新冠疫情，使互联网护理服务迅速驶入了快车道。工作组在疫情期间，出台了一系列延续护理服务的项目，并优化了工作流程，形成工作清单，充分进行护理评估及流行病学调查，并进行居家体温测量，同时提高出诊人员的着装防护级别，切实履行院感工作要求[1]。

三、以“4+3+N+4C”模式护航，营造良好工作氛围

（一）4个支撑：撑起延续护理服务专业性、规范化；

1.1以“团队支撑”为轴心，以点带面，强化队伍建设

乐医以“伤口护理+专职护士”为突破口，完善“正面清单护理项目+专、兼职护士”的服务团队建设，强化“高、精、尖”居家护理人员的培训。充分发挥专科护士资源优势，拓展服务人群，拓宽服务项目，截止到目前，共有200余名护士参与到延续护理服务工作中来。

1.2以“专业支撑”为基石，精益求精，强化专业技能

乐医打破只有医生才能出门诊的惯例，于2020年成立德州市第二家创面造口护理门诊，开启护士出门诊的先河。先后获得国际造口治疗师、国际伤口治疗师的资质认证，打破专业资质瓶颈，带动护理学科高质量发展。同时以护理为主导，构建慢性复杂性创面MDT医护团队，为创面的治疗提供最坚实的专业基石[2]。

1.3以“平台支撑”为后盾，智能增效，促进护理信息化建设

乐医着力加强“互联网+护理服务”信息平台建设，依托德州医疗服务平台，积极对接山东省质控平台，及时上传信息，维护患者端、护士端及管理端的各项功能，设置一键报警、行迹追踪等智能服务，保证了护患安全。

1.4以“健康数据支撑”为保障，信息共享，关注患者生命全周期

借助乐陵市卫生健康系统的健康信息共享平台，乐医可以从全市电子健康档案中了解患者所有的诊疗健康信息，通过信息共享机制，为延续护理的开展提供有力的保障，从而进一步保证了护理服务质量。

（二）3个拓展：拓宽延续护理服务覆盖面；

2.1对于曾在乐医住过院的病人，遵循“首护负责制”从住院第一天开始建立护患链接

从住院病人的入院宣教开始，以科室为单位，建立护患沟通群，护士和病人能够随时随地进行沟通，出院时再次进行一对一出院指导，使病人出院后也能享受到与在院时同等的护理咨询和健康指导。对于有延续护理服务项目的人群，可以从群里提出申请，由所在科室护士长将提交的申请转到延续护理服务工作组，24小时内完成居家护理服务。

2.2对于未在医院里住过院，但又有延续护理服务需求的人群，遵循“首联负责制”，从双方的第一次联系开始建立护患链接

为了使该类病人能够得到护理服务，医院特别建立了延续护理门诊，从护士首诊，到护理评估、协议的签定以及专业人员的快速出诊都有一系列配套的流程，既保证了病人的安全，也为出诊护士提供了保障。

2.3对于在医联体、医共体、签约养老院等机构居住的人群，遵循“首签负责制”，从护士签约开始建立护患链接

于乐医签约的医联体、医共体及养老院21家医疗机构居住的病人，也是延续护理服务的范畴。6年来，工作组共前往上述机构200余次，联合医疗医技组进行业务指导30余次。“既授人以鱼，又授人以渔”，真正起到了县域级综合医院辐射周边医疗和护理的功能任务。

（三）N个渠道：丰富延续护理服务内涵；

3.1成立延续护理服务小组群

在全院范围内，以科室为单位，成立以器官为纽带的延续护理小组，如“保心护脏”护患小组群、“畅快呼吸”护患小组群、“无痛行走”护患小组群等。

3.2建立个人档案

借助护理系统信息化建设平台，利用BI运营系统建立住院病人个人信息档案，住院患者及门诊患者电话随访率达到100%。

3.3家庭访视

对于特殊疾病的患者，便联系医务科，择期进行医护联合式家庭访视，做好家庭病床管理。

3.4互联网+护理服务

持续推进“互联网+护理服务”，打通护患之间的最后一米。利用第三方信息服务平台，让患者通过手机操作足不出户就能预约到专科护士进行上门居家护理服务，护理项目涉及临床常见护理、专科护理、母婴保健、心电监测、健康评估、康复护理、慢病个案管理等七个维度，共计68个项目，截止到目前，共接单1500多次，真正起到了“让信息多跑路、让患者不跑路”的利民惠民大作用。

3.5出院计划

按照政策要求，在全院14个临床科室推行出院计划项目，推动各医疗机构之间实现分工合作、无缝衔接及高效运行，努力让患者在不同的健康照护场所得到协调、延续的医疗照护，充分满足群众多元化、多层次的健康服务需求。

3.6网上问诊及社区宣讲

通过社区宣讲、义诊、健康指导等方式降低慢性病人的致残率，提升其回归社会的能力，提高其生活品质及自我护理水平。积极开展健康提前预防工作，普及健康知识，让老人、儿童 、孕产妇及高血压、糖尿病等群体养成健康生活习惯，提高健康水平。

（四）4C管理

4C管理即综合、延续、协调、合作4个管理方向。以患者需求为导向，以疾病诊治为支撑，以专科护士为依托，以优质护理为基础，以医联体内转诊合作为保障，构建以护士及多学科团队为主导、多部门联合驱动的延续护理全程健康管理模式，将护理服务从病房延伸至门诊、医联体医院、社区和家庭，增加护理服务的广度和内涵。

四、以标准促干，持续改善护理品质，推动居家护理再突破

   乐医人一直秉着“踔厉奋发，笃行不怠，赓续前行，奋楫争先”的工匠精神，坚守以“专业人做专业事”的护理发展理念，深耕优质护理服务，以“互联网+护理服务”为基点，开拓“4+3+N+4C”延续护理服务新模式，关注生命全周期、健康全过程，成功构建”乐陵模式“，全力打造乐陵健康管理新高地。

参考文献：

[1]黄群,王若冰. 智慧医疗下延续护理与服务设计交融性探究 [J]. 艺术与设计(理论), 2022, 2 (07): 85-87.

[2]左婷婷,徐春燕. 智慧护理在老年慢性病延续护理中的实践应用 [J]. 中国老年保健医学, 2021, 19 (03): 137-140.

[3]杨谨菲,左秀然. 基于互联网的医院院外延续护理创新实践 [J]. 中国卫生信息管理杂志, 2021, 18 (02): 240-243.

[4]王秀丽,刘敏,张勇等. 医疗联合体内综合医养模式研究与实践 [J]. 中国初级卫生保健, 2022, 36 (07): 56-58.

[5]邢亚男,曲婧,付佳等. “互联网+”医养结合构成要素及优势分析 [J]. 医学与社会, 2018, 31 (02): 35-38.