妊娠期血行播散性肺结核1例

妊娠期血行播散性肺结核1例

温娅  张玉  唐雍艳  姚杰  马德明

苏州市第五人民医院妇产科（江苏苏州215000）

【摘要】目的：探讨妊娠期血行播散性肺结核的临床特点。方法：回顾性分析苏州市第五人民医院收治的1例妊娠期血行播散性肺结核孕妇的诊疗过程，并复习相关文献。结果：本例为妊娠晚期孕妇，以高热为典型表现，常规抗感染治疗1月无效，胸部CT提示双肺粟粒样改变，部分融合；T-SPOT阳性，完善检查后确诊，经多学科联合救治母婴结局良好，随访半年患者病灶吸收，新生儿生长发育良好，排除先天性结核感染。结论：妊娠期血行播散性肺结核易误诊，引起不良妊娠结局，应及早诊断，多学科共同管理，避免不良母婴结局。

【关键词】妊娠；血行播散性肺结核；发热

[Abstract] Objective: To explore the clinical characteristics of hematogenous disseminated tuberculosis in pregnancy.Methods: To retrospectively analyze the multidisciplinary diagnostic and therapeutic process of a pregnant woman with hematogenous disseminated tuberculosis admitted to the Fifth People's Hospital of Suzhou,and to review the relevant literature.Results:This case was a pregnant woman in late pregnancy,with high fever as the typical manifestation, routine anti-infective treatment was ineffective for 1 month, chest CT suggested that both lungs had corn-like changes, partially fused; T-SPOT was positive, and the diagnosis was confirmed after completing the examination, the outcome of mother and baby was good after multidisciplinary joint treatment, and the patient's foci were absorbed in the six-month follow up, and the neonate's growth and development was good, and congenital tuberculosis infection was ruled out.Conclusion: hematogenous disseminated tuberculosis in pregnancy is easy to be misdiagnosed, causing adverse pregnancy outcomes, and should be diagnosed early and managed multidisciplinary to avoid adverse maternal and infant outcomes.

[Keywords]Pregnancy;Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis;generate heat

1.病例简介

患者，女，36岁，因＂停经31+1周，发热半月余，咳嗽咳痰伴胸闷3天＂2023年02月15日收住入院。患者自2022年12月28日起因反复高热辗转多家医院治疗，常规退热、抗感染治疗后效果不佳，2023年02月13日外院胸部CT示双肺粟粒性改变，部分融合，结核待排？血T-Spot阳性转来我院ICU，入院时患者发热，夜间感胸闷，疲乏，胎动正常，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。入院查体：T:36.3℃,P:96次/分，R：20次/分，BP:91/57mmHg，SPO2:97%，胎心140次/分，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，妊娠腹，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者2021年诊断为糖尿病，一直口服二甲双胍治疗，妊娠后改用胰岛素控制血糖。入院相关检查：血气分析：酸碱度 7.43，动脉血氧分压 103mmHg，氧饱和度 99%，呼吸指数 292％，氧合指数 172；血常规：白细胞计数 6.03*10^9/L，红细胞计数 3.46*10^12/L，血红蛋白量 91g/L，红细胞比积 29.6%，血小板计数 164*10^9/L，中性粒细胞比率 87.6%，淋巴细胞比率 7.6%，嗜酸性粒细胞比率 0.0%，淋巴细胞直接计数 0.46*10^9/L；超敏C-反应蛋白 77.3mg/L，降钙素原 1.620ng/mL；大生化检验：白蛋白 30.5g/L；乙肝、梅毒、艾滋病、丙肝均阴性。痰涂片（-）。入院诊断：1.肺结核？ 2.肺部感染 3.2型糖尿病 4.中度贫血 5.低蛋白血症 6.G4P1孕31+1周LSA待产。治疗上予抗感染治疗，纠正贫血，营养支持等治疗，暂时采用HREZ（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）+利奈唑胺抗结核。入院第二天全院开展MDT（多学科诊疗）（麻醉科、内分泌科、妇产科、感染科、药剂科、肺科、心内科），将原有降糖方案调整为胰岛素泵持续皮下输注，实行动态血糖监测，加用强的松静滴抗炎治疗。2023年02月23日患者体温正常化转入肺科病房治疗，逐步将激素过渡为小剂量口服、胰岛素调整为门冬胰岛素+地特胰岛素皮下注射控制血糖。治疗期间除痰结核分枝杆菌核酸检测阳性，多次检查痰找抗酸杆菌、痰结核分枝杆菌检测、结核感染T细胞、痰X-pert均为阴性，结核杆菌培养42天回示亦阴性。2023年03月08日停经34+3周,B超提示胎儿双顶径75mm，考虑胎儿发育迟缓，转入妇产科，产科检查：宫高28cm，腹围91cm，胎儿体重估计1900g，胎位LSA，胎心145次/分，强度中，先露臀，未入盆，胎膜未破，宫颈未退，宫口未开，继续抗结核治疗，并予补液、营养支持治疗，每周监测胎儿生长发育，2023年03月11日患者在停服口服激素3天后反复发热，血常规、CRP提示白细胞异常增高，常规抗感染及加用激素后体温下降不明显，此时患者已采用一线抗结核方案治疗1月，考虑抗结核治疗导致药物热，停用抗结核药，患者体温逐渐下降至正常，因胸部CT提示肺内病灶变化不明显，2023年03月21日起采取小剂量逐渐添加抗结核药物试药治疗，患者试用乙胺丁醇时出现短暂夜间低热，对症处理可缓解。2023年03月20日孕妇因连续三周B超显示胎儿生长各测径无明显增长，考虑胎儿宫内生长受限无法纠正，且合并胎位不正、羊水量异常，遂决定终止妊娠，结合孕妇、未足月，肺部病灶广泛，早产儿耐受阴道分娩能力差，综合评估后最终于 2023年03月23日行剖宫产术，术中见羊水II°，新生儿出生体重2010g，女，Apgar评分1分钟10分-5分钟10分，胎儿外观无畸形，产后查血T-SPOT 阴性，转送至儿童医院进一步筛查先天性结核。术后患者再次发热，停用抗结核药、常规抗感染均无效，术后第8天，患者腹部伤口愈合良好，转回肺科继续治疗。根据住院过程中用药情况，调整试药方案，过程顺利，最终采用2HLfxLzdRZ/10RHLfx（2个月异烟肼、左氧氟沙星、利奈唑胺、利福平、吡嗪酰胺/10个月利福平、异烟肼、左氧氟沙星）方案继续抗结核。术后半月患者体温恢复正常，此后未再发热，治疗2月后复查胸部CT示：左肺下叶胸膜下斑片影略吸收，肺内模糊影减少；心包积液基本吸收。术后半年患者复查胸部CT肺部病灶大部分吸收，电话随访新生儿先天性结核筛查阴性，生长发育良好。

2.文献复习

《2022年全球结合病报告》显示：2021年全球新增1060万结核病患者，其中340万是成年女性[1]，我国妊娠期妇女中，妊娠合并结核占总数2-7%[2],妊娠期血行播散性肺结核为重症结核，具体发病率不详，结核性脑膜炎为其最常见并发症。发病机制可包括妊娠期内分泌及代谢功能紊乱，卵巢分泌激素增加，免疫功能变化引起T淋巴细胞活性降低，血管通透性改变，肺部呈现充血状态，有利于结核菌在肺部生长、繁殖，通过淋巴系统扩散至全身[3]。妊娠合并结核危险因素结核家族史、结核高发地区旅居史，合并HIV感染或其他免疫系统疾病、年幼或高龄、既往健康状况差或营养不良[4]。临床表现为发热、咳嗽、乏力、恶心、消瘦等，在早孕期往往与妊娠反应无法区分，孕中晚期又不易与妊娠合并肺炎相鉴别，加上孕产妇和医生畏惧妊娠期放射线检查，容易导致误诊误治。回顾既往文献资料发现，近年来报道越来越多的孕早期血行播散性肺结核常见于体外受精-胚胎移植术后，与隐匿性的生殖器结核是输卵管性不孕的最常见原因有关。大部分妊娠期血行播散性肺结核发生于孕中晚期，由于高热的临床表现缺乏特异性，多数病例发生不同程度延迟诊断[5]。典型的妊娠期结核可以通过多次痰涂片找抗酸杆菌、结核菌培养及X线摄片获得确诊，皮肤结核菌素试验（TST）也是孕期可以使用的安全有效的结核筛查方法，对于合并HIV感染或严重免疫系统疾病患者采用IGRA (γ干扰素释放实验分析技术）检测妊娠期活动性肺结核，敏感性高 [6]。妊娠期血行播散性肺结核以高热为突出表现，往往伴随与妊娠不符的体重下降，影像学呈现血行播散性肺结核典型表现。由于具有典型影像学表现，因此妊娠期不应过度畏惧放射性检查，原则上尽量避免16周以前行X线检查，孕28周后行胸部CT检查可采用腹部遮挡方式减少对胎儿辐射损害。与非妊娠妇女相比，妊娠合并结核妇女更容易发生绒毛膜羊膜炎、早产、产后贫血、输血、肺炎、急性呼吸窘迫综合征[7]；胎儿生长受限、新生儿感染、胎儿畸形发生率更高。妊娠中晚期活动性结核如经合理、有效抗结核治疗，有望达到临床治愈，对胎儿生长发育影响较小[8]。妊娠期血行播散性肺结核一经诊断需立即治疗，WHO及美国疾控中心均推荐2HREZ/4HR（2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇和4 个月的异烟肼、利福平）标准治疗方案，与非妊娠期相比，妊娠期结核治疗期间发生肝毒性及由此导致的撤药风险明显增加[9]，但治疗的益处远大于药物本身的不良反应[10]。妊娠期结核本身不是终止妊娠指征，当孕妇出现呼吸功能降低不能耐受妊娠，合并HIV感染、其他系统严重疾病，或因治疗药物不良反应对胎儿不良影响不可避免，以及其他需终止妊娠的产科指征时，需及时终止妊娠。如患者已正规抗结核治疗2周以上，在充分的个人和咳嗽卫生，哺乳时戴口罩做好屏障护理前提下，可采取母乳喂养[11]。

3.讨论

本病案中孕妇孕前即有贫血、糖尿病，孕期反复发热迁延，最终经胸部CT的影像学表现诊断为急性血行播散性肺结核，患者除血T-SPOT检测阳性外，余结核相关检测结果均为阴性，诊断主要依据患者发热、消瘦及典型胸部影像学结果，因此确诊时间长，前期误治时间长。治疗过程中患者因原本营养状况不良、高血糖控制不佳，结核肺部病灶广泛，反复出现药物热、结核热，加之历经妊娠、手术、分娩、哺乳，引起反复发热，给临床诊疗带来很大干扰和困难。最终经过有效抗结核治疗及多学科联合救治，患者病情控制，虽然因前期误诊误治及疾病消耗导致胎儿宫内生长受限接收医源性早产，但新生儿结局良好，随访未见结核感染迹象。回顾本案治疗始终，提醒我们在孕产妇保健过程中要做好孕前身体健康状况评估，纠正贫血、营养不良状态，保持良好的个人卫生，积极筛查结核高危人群，对疑似妊娠期结核应及时完善检查胸部X射线片，胸部CT等。确诊后需要感染科、呼吸科、ICU、内分泌科、产科、新生儿科等多学科共同管理妊娠期孕妇，监测孕妇及胎心、胎动及胎儿生长发育，出现呼吸系统并发症或产科并发症无法继续妊娠或胎儿生长发育异常时及时终止妊娠，产后需做好新生儿结核筛查及生长发育随访，产褥期需继续抗结核治疗及定期随访，从而有望获得良好的母婴结局。

本研究遵循的程序符合负责人体试验委员会（苏州市第五人民医院伦理委员会）所制定的伦理学标准并得到该委员会的批准，研究已获得受试对象的知情同意并签署相关知情同意书。

参考文献：

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[10]American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Red book 2018-2021:report of the committee on infectious diseases[M].31st edition.ELK Grove Village,IL:American Academy of Pediatrics 2018.

[11]Hui,Shuk Yi Annie, and Terence T Lao.“Tuberculosis in pregnancy.” Best practice & research.Clinical obstetrics & GYNAECOLOGY vol.85,Pt A (2022):34-44.

【作者简介】温娅（1993.01-），女，汉族，江苏省扬州市人，硕士研究生学历，苏州市第五人民医院妇产科主治医师，主要研究方向：感染病、产科学。