刘宝厚教授对尿蛋白疾病的中医诊治经验

刘宝厚教授对尿蛋白疾病的中医诊治经验

李斐   通讯作者  薛国忠

兰州兰石医院  730060

摘要

在肾脏疾病中，蛋白尿是一种很普遍的现象，它会引起肾脏的逐渐衰竭。刘宝厚先生在临床上应用多年，其临床疗效显著，其理论依据为：“湿热不退，则蛋清难以排出；淤血不散，则肾不能复原”。扶正固本，从三个层面入手。

关键词：尿蛋白；中医；诊治经验

Abstract

In kidney disease, proteinuria is a very common phenomenon, which causes a gradual failure of the kidneys. Mr.Liu Baohou has had clinical application for many years, and its clinical efficacy is remarkable. The theoretical basis is: "If dampness and heat do not retreat, the egg white is difficult to discharge; if the congestion is not scattered, the kidney cannot be recovered". Strengthen the foundation, start from three levels.

Key words: urinary protein; traditional Chinese medicine; diagnosis and treatment experience

引言

由于肾小球滤过膜被破坏，导致血中的白蛋白流出，从而导致了蛋白尿。糖尿病肾病（CKD）是肾病综合征（CKD）的重要病理生理过程，但目前尚缺乏有效的防治方法。刘宝厚先生为“第一批国家级名医”，长期从事慢性肾脏病的研究，在治疗蛋白尿方面有突出的效果。

1 本虚标实为病机特点

1.1 脾肾亏虚是病机之本

《素问·六节藏象论》记载:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾小球滤过膜保证白蛋白不能滤过，与“肾藏精”的理论相通，蛋白尿的出现主要责之于肾气虚弱，肾失封藏。《脾胃论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾虚，中气下陷，不能统血，血液中红细胞、白蛋白等外漏;原发性肾小球病与免疫紊乱相关，继发性肾小球病多由代谢性疾病导致，肠道菌群失调促进CKD的进展，免疫紊乱、代谢紊乱、肠道菌群失调等属于中医脾虚范畴，因此蛋白尿因脾肾气虚而精气外泄，是病机之本。

1.2 湿热瘀血是病机之标

正常生理功能的减退属于本虚，病理变化的出现即为标实，刘教授研究认为“实”主要与“湿热”“瘀血”相关，提出“湿热不除，蛋白难消;瘀血不去，肾气难复”的学术观点。脾主运化，虚则生湿，肾主水，虚则水不利，内湿自生。湿性黏腻，交困脾土，湿性下行，最易伤肾，湿邪郁久化热，湿热相合，损伤肾络。湿热本是脾肾两虚的病理产物，反过来加重脾肾两虚，并且直接导致肾络损伤，故湿热不除，蛋白难消。《医林改错》言“久病入络为瘀血”，肾小球内皮细胞损伤，血小板聚集，凝血板块形成，血液循环障碍，对细胞供氧和带走细胞代谢产物均产生不利影响。研究发现，处于滤过膜外层的足细胞在损伤之初，首先是线粒体发生肿胀，导致足细胞能量供应障碍，抗凝、活血化瘀、改善微循环有利于为足细胞提供充足的氧，营造良好的生存环境;肾小球免疫复合物沉积、肾小球硬化等皆属中医“瘀血”范畴，因此瘀血不除，肾气难复。

2 自拟经验方

2.1 虚证

代钱乙在《小儿药证直决》中说“肾主虚，无实也”，清代医者江笔花认为“肾无实证”，刘教授认为肾内寓元阴元阳，CKD以肾虚为本，气阴两虚证和脾肾阳虚证为两个常见的虚证，并自拟益气健肾汤和补阳健肾汤治之。以黄芪、太子参、生地黄、女贞子、旱莲草为主要药物，益母草、当归、莪术、地龙具有养血化瘀的功效，石韦清热祛湿；其中，以淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等温肾阳为主，养阴养阴的红景天、女贞子、山药为主要药物，益母草、当归、莪术具有养血化瘀作用，猪苓利水法润燥。这两个药方都含有滋补正气的中药，其中，“补阳健肾方”是以“温肾阳”为主，其组方思路与“金匮肾气丸”类似，但不以附子、桂枝等辛热之物为“劫阴”，而是以淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子等温煦之药为主，既不拘泥于古人，也不拘泥于古人。两方均以补虚为主，活血化瘀，以达到补而不积、通而止之目的，更好地反映了刘先生所说的“不去湿，则蛋清不去”的观点。论“血瘀不除，则肾不固”的学术思想。

2.2 实证

刘院士提出，肾小球肾炎属于免疫系统，其核心在于消除自身的抗原，其主要特点是清热燥湿，祛湿祛湿，祛邪祛湿，祛瘀通络法是肾脏自身的主要成分，我们前期研究中，我们在临床上观察到了湿浊内蕴、瘀血阻塞证等证多见。上呼吸道及尿路感染是慢性肾脏病（CKD）患者出现蛋白尿增多的重要原因，祛湿祛邪方能取得良好效果，课题组前期研究发现：清热健肾方与清热通淋方两种病理类型都属于湿热范畴，但其病变部位却存在差异，用药方式也不尽相同，这一点很好地反映了刘先生“病位论治”的学术理念。依据“久病入络”的基本原理，结合现代病理研究结果，以三七化瘀、消肿定痛、琥珀散瘀、利尿通淋等方法治疗慢性肾脏疾病，刘老师观察慢性肾脏病病人存在高血粘综合症，建立一种新的蛭龙通络丸（I号）和以三七、琥珀为主要成分的活血止血胶囊（II)，三七化瘀止血，消肿定痛，琥珀散瘀止血，利尿通淋，适用于尿中红血球增多症。蛭龙通络丸是刘教授临床上针对蛋白尿患者所用的专用药物，主要成分是地龙和水蛭。《本草纲目》指出其能疏通经络，活血化瘀，并能通过抗凝、溶栓、调节纤溶、抗氧化等机制防治肾小球硬化，但其机制尚不明确。蚂蟥可破血通经，逐瘀消瘀，欧阳罗山等通过网络药理研究，发现蚂蟥有效部位中5个与活血化瘀有关的重要靶标，可能涉及到凝血、血小板激活、血管内皮生长因子等途径。由此可以看出，水蛭通络汤起到的是活血化瘀的效果，与虫类药物具有活血通络的效果是一样的。

3 诊治方案

3.1 中西药有机结合，积极治疗原发病

刘院士注重“病证结合”的诊疗方式，贯彻“中西两诊，中西医学相结合”的原则，在刘博士的指导下，在疾病发生发展过程中，通过使用免疫抑制剂、细胞毒性药物和糖皮质激素等药物来控制疾病的发展，同时应用西药控制血压、血糖、血脂和血尿酸，并对剩余的肾脏进行了保存。

3.2 经验方制成胶囊守方治疗

刘老师所开的一套经医院处方，全部做成了便于口服、节约中药的胶囊。针对某一特定病人，刘老师先从阴阳两方面进行了辨证，即：阳虚者用补阳健肾丸，阳虚者用益气健肾胶囊，阳虚者用益气健肾胶囊，以治疗上呼吸道感染，用通淋健肾胶囊（清热通淋汤方），两种药物均需1-2周，其间停服补阳健肾胶囊或益气健肾胶囊，再视尿液中的尿液呈阴性，以蛭龙通络丸和尿潜血为主要药物，以小便隐血为主要药物，以小便隐血为主要用药。

3.3 依据病情变化用汤药补充治疗

刘先生取药的思路来自《伤寒论》，而《伤寒论》中对“本证”、“兼证”和“变证”三个方面的论述，以桂枝汤为例，本证以桂枝汤为主，并以桂枝汤为主，并以桂枝汤为证，对变证进行“察其脉而知其所触何逆，因证而施之”，用于《伤寒论》中的“本证、兼证、变证”，用于本证，并以此方为证；病人情况比较复杂，仍然以肾病为主，加上中药汤剂，可拓宽用药范围；如果病人有肾病之外的其它变证，则用中药随症同治，比如中焦痞满，宜用半夏泻心汤等。

总结

研究发现，在 CKD进程中，血浆中多种大分子物质可引起肾小球系膜硬化，增加其对肾组织的重吸收，并可引起肾小管炎症及成纤维细胞因子的表达，从而引起间质纤维化。所以，对蛋白尿进行有效的防治是十分必要的。刘先生学术实践丰富，注重脾胃，注重脾胃，以补虚为主，以补虚为法，对蛋白尿进行调理，是一种有价值的临床实践，蛭龙通络丸的机理尚需深入探讨。

参考文献

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