ICU机械通气患者镇静镇痛策略的研究进展

ICU机械通气患者镇静镇痛策略的研究进展

张威

金华市人民医院

重症监护室（ICU）主要收治病情危重的患者，在治疗过程中常需抢救处理，机械通气是抢救患者的一项重要措施，常见有气管插管和气管切开法，可导致患者无法表达自我意愿，患者要求无法准确表达，造成生理和心理的不适及不安[1]。入住重症监护室(ICU)患者中，部分患者由于感染、创伤等原因需要进行气管插管呼吸机辅助通气。对于意识未完全丧失的患者，气管插管患者往往需要进行镇静镇痛。同时ICU的患者病情重，在疾病损伤及环境陌生等作用下，较易出现焦虑、烦躁不安、恐惧等不良情绪；可能影响临床治疗效果，不利于临床治疗的执行和配合[2]。机械通气的ICU患者疼痛、烦躁、焦虑等不适更为明显，临床多采用镇静镇痛法缓解患者身体疼痛，可促进机械通气，减少患者躁动、焦虑等不良情绪[3]。目前临床上常用的气管插管镇痛镇静药物有布托啡诺、瑞芬太尼等。由于不同镇静、镇痛药物的药理学特点，临床镇静镇痛方案不尽相同。镇静镇痛是ICU患者治疗的重要部分，本文对近年来，关于重症监护室(ICU)机械通气患者镇静镇痛相关研究进行了文献复习并进行了总结。

1 一般性镇静镇痛策略

1.1 持续镇静

将镇静药物通过静脉实施持续性输注来帮助维持病人血药浓度稳定性，有利于发挥良好的镇静作用。然而临床中应特别注意防止发生药物蓄积，可采用滴定法来给与患者镇静，避免出现机械通气及ICU住院时间的延长情况，同时还需避免对患者神经系统产生不良影响[4]。

1.2 协议镇静

协议镇静即护士所主导的患者协议镇静方案，ICU内护士的标准化算法及镇静评分来对镇静剂用量进行科学计算实现针对性的镇静作用[5]。具体的实施方法是由三名护士与两名医生共同组成干预小组并制定患者的镇静协议，并将该协议制作为图文的形式粘贴于病人床旁，由责任护士严格根据协议的评分系统给予病人密切监测与方案调整。然而该方案中要求加强人员配置与管理，因而针对人力资源相对欠缺的ICU科室，其实是难度相对较高。

1.3 每日中断镇静（DIS）

每日中断镇静即短期暂停维持以及停止静脉给予患者镇静剂或者镇痛药物。而中断给药的方案是只给予病人最小有效剂量的镇静镇痛药物，来帮助其维持清醒，防止发生药物蓄积，有助于提升患者对于停药即停止机械通气过程中的耐受度。然而研究中发现，每日中断镇静方案和护理支持密切相关，并且临床执行率相对较低，容易造成患者的自行拔管情况，现阶段该镇静方案的安全性和应用价值仍然处于验证当中。

1.4 程序化镇静镇痛（PSA）

PSA以镇痛为基础，包括镇静方案、监测评估镇静镇痛、每日唤醒及撤离镇静镇痛四方面。临床有研究认为PSA在ICU机械通气患者中可降低镇静药物用量，减少机械通气时间和谵妄等不良情况发生。

1.5 基于镇痛的镇静

指在充分镇痛的基础上，不为患者镇静或应用最小剂量镇静药；即仅在患者气管插管24 h内必要时静脉应用吗啡2.5/5mg，患者轻度不适时口头安慰患者，出现谵妄应用佛哌啶醇1/2.5/5 mg，若仍有明显不适则单次或重复应用丙泊酚（丙泊酚应用不超过3次）。有研究认为此方法可降低临床不良事件发生率，有一定临床效果。

1.6 早期目标导向镇静（EGDS）

该方案及建立在镇痛基础之上，由医生对患者躁动镇静量表进行综合评估，之后为其设定科学的镇静目标，由护士结合该目标以及镇静评分来给予镇静剂的一种科学的早期干预措施。通常镇静剂选择右美托咪定，护士需结合患者的躁动镇静量表评分，并每隔四小时进行评估一次，对滴药剂量给药方案进行判断，并确定是否需追加一定剂量丙泊酚。近年来的研究中提示，采用早期目标导向镇静方案的安全性良好，能够减少丙泊酚药物的应用剂量，同时能够防止人为约束对于ICU患者形成的损伤。

2 综合性镇静镇痛策略

2.1 以患者为中心的策略

该策略当中要求药剂师、医生和护士开展跨学科的管理，并通过应用监测工具对患者镇静、躁动及疼痛等情况进行有效评估，在此基础上合理选择药物理方式，并采用间歇疗法和以镇痛为基础的综合疗法，对患者治疗方案进行优化来帮助降低药物应用剂量，避免发生戒断综合征等情况。并且在患者干预期间需特别注意对其基础疾病、镇静干预以及心理水平之间的有效协调。

2.2 集束化策略

在集束化策略当中又包括ABCDE集束化策略与ABC DEF集束化策略。前者中主要涵盖每日唤醒、治疗监测谵妄、同步呼吸、早期运动、应用药物以及功能训练等。该策略实施过程中要求医生、护士、物理治疗师以及呼吸治疗师等共同参与其中，防止发生谵妄等情况。而后者则是在前者基础之上融入了疼痛评估、家庭参与等，更注重患者疼痛的优先治疗以及家庭成员的共同参与。近年来的研究中发现，通过采取疼痛瞻望以及躁动的集束化，能够帮助改善ICU内机械通气患者的干预效果，避免出现过度镇静情况。

2.3 eCASH策略

在该策略重视以患者有效镇痛作为基础，并通过给予最小剂量的镇静剂和良好的人文关怀来改善患者的舒适度。该策略也是对集束化策略的进一步优化和发展，并且在此策略中更加强调患者的充分镇痛和定期评估，并推荐采用镇痛模式和滴定法给予患者镇静剂，使其维持在安静舒适及合作的状态，以患者作为核心。

3 镇静镇痛策略核心要点

镇静镇痛策略的实施过程中，需特别注意以下方面：首先是及早撤机，这有助于降低呼吸机相关性并发症的产生，同时对于缩短其住院时间及改善预后均具有重要意义。第二，需应用可靠的科学评估工具对患者疼痛、镇静程度及谵妄程度等密切监测，在其无明显病情波动状态下，需每隔八小时进行镇静、镇痛及谵妄情况的监测和记录。第三，需要改善患者睡眠状态，并积极鼓励其进行离床活动。由于ICU内的机械通气患者多数存在不同程度的睡眠障碍，这也是引起患者谵妄时间延长的重要原因。可通过为其提供更为舒适的环境，并控制室内噪音和光线等一系列不良刺激来改善其睡眠质量。

4 镇静镇痛策略实施的关键

镇静镇痛策略的有效实施应注意以下问题：

①尽早撤机，尽早撤机可减少呼吸机并发症发生，对减少患者ICU住院时长和患者预后有积极意义，日常应做好唤醒试验和自主呼吸试验，并定期监测患者镇静和谵妄程度。

②应用有效、可靠的评估工作，对疼痛、谵妄和镇静程度定时监测，在患者无显著病情变化的情况下，每8 h或更短时间监测及记录镇静、谵妄、镇痛程度和治疗目标。评估患者疼痛情况是缓解疼痛的首要措施，对于可正常交流的患者可应用数字疼痛评估量表（NRS）评估，沟通不便者可应用疼痛行为量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估[17]。其次监测镇静深度，临床推荐应用Riker镇静躁动量表（SA）或RASS；临床对于意识水平降低的非惊厥性癫痫发作者亦可配合脑电图监测评估。再者应做好谵妄的监测，临床ICU的患者多出现过谵妄情况，可能延长患者恢复时间，造成认知功能和创伤后应激障碍，对预后有消极影响。谵妄情况应进行常规检测，推荐使用意识状态评估法（CAM-ICU）和谵妄筛查量表（ICDSC）评估和诊断。

③促进睡眠鼓励下床活动，重症监护室患者多存在睡眠障碍，睡眠障碍可能会造成谵妄延长患者康复，临床可通过为患者提供舒适环境、控制环境中噪音、光线等不良刺激，并集中有效为患者提供舒适，有助于患者建立舒适的睡眠周期。另一方面，临床研究发现患者早期活动可降低镇静的深度，缩短谵妄发生时间及患者机械通气时间。

④提升临床团队专业技能，通过跨学科团队合作、培训和继续教育管理躁动、疼痛和谵妄情况，并重视护士的核心作用。

参考文献

[1] 李磊,陆亚朋,朱崇峰.右美托咪定对机械通气患儿镇静效果的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2018.21(12):73-78.

[2] 亓秀梅,王芹,杨雪.机械通气患儿镇痛镇静管理方案的制订及实施效果[J].中国实用护理杂志,2018,34(34):2675.

[3] 麻苗,郭俊玲,白妮.镇静镇痛集束策略对机械通气患者谵妄及临床预后的干预研究[J].中国实用护理杂志,2018,34(1):1150-1153.

[4] 吕兰兰,杨乐.安全护理对ICU机械通气患者镇静治疗及康复效果的影响[J].临床医学研究与实践,2019,4(15):173-175.

[5] 李新,张岚.程序化镇静应用于ICU机械通气患者的观察及护理[J].天津护理,2014,22(6):520-521.