基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）

基层医院心力衰竭的规范诊疗和全程管理（附273例分析）

周俊 杨鑫 艾力努尔·艾合买提   王端   聂小宁   叶春英 

新疆库车市第二人民医院   842000

姜述斌 新疆维吾尔自治区中医医院830000

［摘要］ 目的：探讨慢性心力衰竭的病因及规范诊疗和全程管理的方法。方法：先取院2019年9月至2023年9月在我院住院的慢性充血性心力衰竭的患者共273例，其中纳入“金三角”治疗方案的为147例；2022年《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》出台后，纳入“新四联”疗法进行治疗的126例。通过检测电解质、肝肾功、同型半光氨酸、NT-proBNP，对治疗情况进行监测，通过心电图、心脏彩色多谱勒、6分钟步进试验对心功能进行评价，住院期间建立“心衰”联络群，制定诊疗和随访计划，定期电话询问患者的依从性和存在的问题。结果：纳入“金三角”治疗方案的为147例；1年连续随访规范治疗率为47%；2年连续随访，规范治疗率为34%。纳入“新四联”疗法126例，经过1年连续随访规范治疗率为56%；规范诊疗患者的再住院率有了明显下降，患者的运动功能有了时显改善，但部分依从性差的患者再住院率，运动功能没有明显改变。结论：慢性心力衰竭规范的诊疗，全程的跟踪管理可以显著提高患者的运动功能，持续改善心肺功能，降低再住院次数，提高患者的生存质量，规范治疗率与患者对心衰认知、健康教育普、个人文化知识水平相关。

   ［关键词］慢性心力衰竭   规范诊疗   全程管理

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重表现、也是各种心脏病的严重的终末阶段，是一个复杂的临床综合征，是各种心血管病加重或是其中晚期阶段。具有生活质量差、发病率高，病死率高，住院率高、医疗费用高的特点。严重的心功能衰竭的患者，5年生存率仍为50%左右。随着我国人口老龄化日益加重，心力衰竭人口将达到20000万。是21世纪最严重的心血管疾病治疗领域的最后的战场，已成为我国重大的公共卫生问题［1］，随着人们对临床心力衰竭的发生机制的不断探索，对心力衰竭的治疗进一步规范以及管理上的不断全善，心力衰竭的远期生存率正在逐步提高。

1 对象与方法

1.1  研究对象

本研究是一项单中心的临床观察性研究，连续纳入2019年9年—2023年9月我院内科系统的心衰患者，共计273例，平均年龄61.7±15.3，其中男性182例，女性91例，所有患者均完成临床资料收集，包括患者的基本信息、生化指标、心电图、心脏超声、胸部影像，心衰的诊断按《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》以下称（指南）。心功能分级按NYHA心力衰竭分级标准进行分级，运动耐力评价采用6分钟步行试验，6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。心衰的分类以超声心动图测得的LVEF值进行分类：射血分数降低的心衰（HFrEF）LVEF＜40%、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）LVEF40%-49%、射血分数保留的心衰（HFpEF）≥50%。本研究经我院伦理委员会研究通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

通过分析患者的一般情况、临床表现、实验室检查结果、按照（指南）以

超声心动图测量的LVEF值将患者分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF、三类心力衰竭并分类进行治疗。患者出院后定期在门诊或住院部进行随访，另外通过不断普及心衰知识，提高患者自我管理水平，采用“心衰微信群“或辅助电话进行随访，以及下转乡镇、街道社区卫生服务中心由慢病管理的医护人员进行入户随访。随访时间为12个月，事件终点为死亡。评价心脏功能及运动耐量后参考实验室检查及其他辅助检查后进行药物调整或判断是否需要行心衰的器械治疗。

1.3治疗

HFrEF患者NYHA心功能Ⅰ-Ⅳ级有心脏疾病病史、有高血压、有心力衰竭

高危因素、有体格检查证据：肺部罗音、双下肢水肿、颈静脉充盈、LVEF＜40%、胸部X线有肺淤血、心脏扩大等。NT-proBNP≥125ng//L或BNP≥35ng//L即可诊断HFrEF。对HFrEF评估、分级采用NYHA分级评价方法，用6分钟运动试验评价运动耐量。用利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）评价病情严重程度及预后（BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时排除急性心衰。BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时排除慢性心衰）

HFrEF患者LVEF降低，体液潴留为主要病理特征，利尿剂能消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，给予髓袢类利尿剂，呋噻米，水钠潴留症状减轻后可给予噻嗪类利尿剂。ACEI和ARB能降低HFrEF患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力，随机对照试验证实，对HFrEF患者无论轻、中、重度心衰都能获益。我们对所有HFrEF患者均使用ACEI，并根据病情，2-4周倍增一次剂量，直至达到目标剂量。除非有禁忌症或不能耐受的HFrEF患者。对于不能使用ACEI的患者，或是已经使用了ARB的患者，我们使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。ARNI可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平代表药物是沙库巴曲缬沙坦，起始剂量为每次100mg每天两次，未服用过ACEI或ARB的患者，起始剂量为50mg每天两次，根据患者的耐受情况，2-4周倍增一次，直至达到每次200mg每天两次的目标剂量。β受体阻滞剂可以延缓或逆转心肌重构，改善症状和生活质量、降低死亡、住院及猝死的风险，在患者心衰症状稳定后，我们常规给予美托洛尔，起始低剂量，缓慢增加剂量，一般2-4周倍增一次，直自达到目标剂量。在使用ARNI、β受体阻滞剂的基础上我们加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），MRA可使NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。我们常规给予螺内脂20mg每日一次

［2］。钠—葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2）有利尿、降压、促进红细胞生成、调节心脏代谢重构、改善心肌能量代谢、调节心肌离子稳态、抑制心肌细胞SGLT1介导的心室重构、抑制心外膜脂肪组织SGLT2介导的心脏代谢重构等［3］我们使用达格列净5mg每日两次，根据患者情况2-4周后10mg每日两次，后长期口服。没有采取目标剂量SGLT2抑制剂治疗心衰。对于经规范治疗后心率仍≥70次/分或有β受体阻滞剂禁忌症的给予伊伐布雷定口服。对于水肿伴低钠血症的心患者，给予托伐普坦。经过3-6个月的优化药物治疗后心衰症状得不到控制的LVEF≤35%、窦性心律、QRS时限≥130ms、的完全性左束支传导阻滞的见意植入CRT或CRT-D。对于QRS时限≤130ms的HFrEF患者见意植入心肌收缩力调节器（ CCM）

HFpEF的主要发病机制已往认为是心室舒张功能不全，现在研究发现HFpEF的形成机制复杂，虽然舒张功能障碍在发病中有重要作用，左室收缩功能、肺动脉压、右心室功能障碍、心律失常、内皮功能障碍与炎症、肥胖、胰岛素抵抗、高血压、衰老、主动脉顺应性降低、心脏变时性功能不全、脂肪量等都是HFpEF的成因［4］，临床上的典型症状包括：呼吸气急、端坐呼吸咳嗽、夜间阵发性呼吸困难、运动耐力降低、易疲劳。体征有：颈静脉压升高、第三心音、肝颈回流征阳性。超声心动图LVEF≥50%、室壁运动僵硬。

HFpEF的治疗：ACEI/ARB可以改善症状和运动能力、可以减缓心室重构、改善心室的顺应性；ARNI能改善左、右心室舒张功能和收缩功能异常、改善胰岛素抵抗、减轻血管内皮功能障碍、降低炎症反应，这些都与HFpEF的成因有关，因此ARNI在HFpEF的治疗中发挥重要作用。SGLT2抑制剂有排钠、减重、降压、降低心脏前后负荷因而对心衰产生有益作用，我们体会到在HFpEF合并

高血压糖尿病时上述药物发挥作用更佳。

HFmrEF早期可没有症状，随着病情发展急性加重期可有呼吸困难、乏力、运动耐量受限、体液潴留、肺淤血和外周水肿等表现。HFmrEF在评估上与检查流程上与HFrEF并无区别，也缺乏特殊特异检查。治疗上根据患者的情况，按照HFrEF进行用药。

2.结果

根据上述诊断要求，本研究纳入的病例HFrEF病例117例，占42.8%； HFmrEF病例60例，占比22%;HFpEF病例有96例占比35.2%。与《2022年中国心力衰竭中心联盟中心质量控制报告》（以下简称报告）HFrEF占36.2%；HFmrEF占比19.9%;HFpEF占比43.9%。本文与之比较，HFmrEF占比22%，与（报告）相接近。本文中的HFrEF病例占比较（报告）中的占比为高，分析其原因，本文中的HFrEF患者多为多次反复在多家医院就诊的患者，NYHAⅢ、Ⅳ级占比达87.8%，该类患者依从性较差，对心衰的识知较差，部分患者是从HFmrEF转为HFrEF的。另外就是HFpEF占比35.2%较（报告）的占比低，分析临床资料发现女性患者占比相对较少可能是其中的重要原因之一。

本文HFrEF患者出院时使用ACEI/ARB/ARNI的使用率89.7%；β-RB为47.9%；利尿剂为100%；MRA为74.4%；SGLT-2i为7.7%。与（报告）相比较[c1]，β-RB、的使用比率较低，原因可能为本组病使NYHAⅢ、Ⅳ级达83.8%，且水潴留较重，故此β-RB的使用低于（报告）的80.2%；但本组患者的利尿剂使用率则达到了100%，对于SGLT-2i的使用仅有9例，原因为本组样本大多为2022年《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》发表之前的病例，故该类药物的使用率较低。《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》面世后入选的病例加用了SGLT 2i。此组患者多采用“新四联”疗法ACEI/ARB/ARNI的使用率92.1%；β-RB为72%；利尿剂为100%；MRA为61%；SGLT-2i为56.2%。本组患者多为NYHAⅡ、Ⅲ级，且多为HFpEF和HFmrEF患者，病因多为高血压，糖尿病、肥胖、冠心病等，水潴留情况较轻。

HFrEF、HFmrEF、HFpEF资料比较 

药物治疗情况

3．随访：

根据患者情况制定随访计划。心衰患者出院后的2-3个月内死亡率和再住院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发的这一关键时期称为心衰的易损期，优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，对于病情不稳定的心衰患者，需进行药物调整和监测，随访周期至少1-2周一次。待病情稳定后1-2月一次。随访内容：1、监测症状、NYHA心功能分级、血压、心率、心律、体重、肾功能、电解质；2、神经内分泌拮抗剂是否达到最大耐受剂量或目标剂量，3、利尿剂和种类各剂量的调整；4、经过3-6个月的优化药物治疗后是否有ICD和CRT CCM的植入指针；5、针对病因的治疗；6、合并症的治疗；7、评估治疗依从性和不良反应；8、必要时行BNP/NT-proBNP、胸部X线、超声心动图、动态心电图等检查，通常在规范化治疗后3个月，临床症状发生变化以及每6个月一次的病情评估时进行，9、关注有无焦虑和抑郁，本文患者首次出院后，一年内随访，“金三角疗法”患者规范服药率为47%，“新四联疗法”患者规范服药率为56%（该疗法的使用起始时间为2022年9月故此疗法只有1年的随访时间）“金三角疗法”2年随访，患者规范服药率为34%，失访是不能规范治疗的主要原因，NYHA心功能分级越高，患者的服药的依从性就越差，其主要原因是，患者病情一加重就要求住院治疗，心理对住院产生了依赖。另外文化水平越高，规范治疗的比率也越高，健康宣教做的越细致患者的服药的依从性就越好。多学科参予诊疗，患者的依从性就越好。

3讨论：

心衰是一种复杂的临床综合征，对患者进行规范的诊疗和全程管理，需要多学科组成的心衰管理团队来共同完成。我院的心衰的多学科团队多由心内科、全科医师、护士、药师、康复医师、等专业人员组成，并按照一定的流程及规范相互协作。另外团队的管理在心衰患者的诊疗及随访管理中也是非常重要的。我们组建了心衰随访群，对每一位患者的病因、发病诱因、的症状、体征、临床表现进行记载，并根据每位患者的病情定期进行电话、微信随访，为患者解答病程中出现的问题，重点观注“双心病患者”此外还要针对患者的文化水平、生活习惯、病程长短、认知程度等制定每一位患者的宣教内容，由于本研究收纳心衰患者样本量有限，另外只注重观察口服药物治疗的心衰患者的治疗和随访过程；对药物治疗效果不好，有器械治疗适应证的患者及已植入CRT或CRT-D及CCM的患者没有进行随访跟踪，这是本研究的不足和缺憾。但总体分析：规范诊疗，不论是“金三角疗法”还是“新四联疗法”只要规范服药，保持良好的心态和生活习惯，适当运动，掌握心衰防治的基本知识，就可以提高生活质量，改善心衰的症状，减少心衰加重，减少再住院率，降低病死率，

参考文献

［1］中国心血管健康与疾病报告编写组 中国心血管健康与疾病报告2019概要［J］中国循环环杂志2020 35（9）833

［2］张健 心脏病学实践2019 第四分册心肌病与心力衰竭  8-17

［3］中国心力衰竭中心联盟专家委员会 心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中

国专家共识［J］临床心血管病杂志 2022，38（8）599-605

［4］周京敏，李福海 射血分数保留心力衰竭的新认识［J］中国实用内科杂志

2020 40（12）986-988

[c1]