心肌梗死后心力衰竭康复治疗研究

心肌梗死后心力衰竭康复治疗研究

王宁

陕西国际商贸学院

急性和持续的冠状动脉缺血缺氧会导致大面积的心肌细胞发生坏死，这就是心梗的症状。心梗是一种非常普遍的疾病，发病率呈上升趋势，对病人的生活造成了极大的危害。心力衰竭是各种心脏疾病发展到最后阶段的最终结局，一些心梗病人会发展到心力衰竭，从而导致疾病的恶化。随着心肺功能康复的日益成熟，心梗后心力衰竭病人的康复也得到了很大的发展。尽管目前医学水平的提高，心肌梗死的死亡率已经被暂时的控制住，但是一些病人仍然可以发展成为心力衰竭的病人，使疾病更加严重，死亡率也大大提高。当前，心力衰竭防治的焦点集中在心力衰竭的早期入院，通过药物疗法来缓解疾病。研究表明，经过康复训练后，心力衰竭病人的心血管危险显著降低，心功能有所提高，生活品质也会随之提升。

一、心肌梗死后心力衰竭的发生机理

心肌梗死是一种常见的疾病，主要是因为长期的血液循环被阻断，从而导致了细胞的损害。炎症反应、氧化应激等因素会引起心肌细胞的程序性死亡及凋亡，从而使心脏的数目下降。心脏成纤维细胞因其无法再生而取代受损的心肌，造成心脏功能减退，最终发展为心衰。心脏重构是心肌细胞内外多种因子共同作用下，引起心肌组织形态及顺应性的变化，引起心肌舒张能力下降，是心梗后持续时间较长的一段时间内的重要病变。心肌损害后，炎症反应、氧化应激和微血管内皮细胞的功能障碍，微小RNA可引起心脏肥大、坏死和凋亡，并伴随ECM的产生，从而影响心脏的顺应性。STEMI所致心肌重构常与HFrEF/HFmrEF有关，后者与心脏重构密切相关。心力衰竭过程中，交感和肾素血管紧张素的异常活化，导致利钠肽的作用下降。肾素血管紧张素II可增强心肌收缩力，加重心肌后负荷。SNS可通过分泌大量儿茶酚胺类激素，下调β肾上腺素受体表达，加重心肌损伤，加速心力衰竭的发生发展。心梗后心脏功能减退，促发心脏产生大量BNP，既可减轻交感神经兴奋，又可舒张血管，减轻心脏前后负荷。在心力衰竭的失代偿过程中，BNP的释放量明显减少，无法有效地逆转心脏功能的下降。心梗后机体的免疫反应主要表现为单核细胞、巨噬细胞和T细胞的活化；DCs等可分泌多种炎性因子，导致炎性抑炎失衡。我们前期研究发现，上述炎性因子可通过损伤线粒体，促进细胞凋亡和细胞外基质合成，导致心脏顺应性降低，心脏功能受损。再灌注损伤，对比剂超载，心肌出血，冠脉微血管闭塞，乳头肌功能障碍，室壁，心肌损伤等也是心力衰竭的发病机制之一。

二、运动康复的开发与机理

心肺功能康复是在二十世纪四十年代出现的。1970年代，在医院接受治疗的计划，成为了心脏病康复医疗领域的一个重要标志。对患者进行运动锻炼，能够改善患者的运动能力，进一步证明了运动锻炼在心血管疾病的康复中具有不可替代的作用。关注中国近代的康复医学，八十年代刚刚起步，发展比较迟缓。然而，21世纪以后，在我国的心血管病防控体系中，已逐步建立了一套基于系统评价与运动锻炼相结合的综合性预防与干预方法。寻找高效的运动训练方法是目前解决我国心血管系统问题的一种可行方法，对改善心血管病患者的生活质量具有重大意义。

心衰的发生发展过程中，因其神经-内分泌功能的补偿性增强，导致了外周动脉与心肌的重构，导致心肺压反应、心肌beta1受体表达下降、副交感神经功能减弱。如果心肌组织供血不足或供血不足，则会影响到肌肉的结构和代谢，加快了心肌对心肌的损害，从而导致患者的心血管系统出现异常。研究发现，在心衰患者中，运动训练可通过调控RAS活化，减轻线粒体损伤，改善心室重构，改善机体抗氧化应激能力，改善心肌细胞的收缩能力，改善心脏收缩，减少外周动脉压力，有效地减轻左心室重构，提高左心室的射血率，对提高患者的远期预后有一定的价值。

三、心力衰竭患者的康复训练

1、有氧运动康复训练

有氧运动是人体最大限度地提高人体吸氧能力的一种重要形式。通过长期的摸索发现，在进行30-60分钟的有氧锻炼中，要做5-10分钟的准备活动。对于身体虚弱的心衰患者，应尽量增加准备活动的时间，每次练习10-15分钟，并坚持一周两次，一星期三到五次最佳，如果是稳定的心衰患者，一星期或五次以上最佳。康复训练联合有氧运动应用在CHF患者康复中，可恢复患者的心功能，增强运动耐力，改善生活质量。

2、抗阻力运动

抗阻运动就是人体通过抵抗外界环境的阻碍而获得肌肉生长与强度提高的一个过程。一周2-3次，每组30-45分钟的抗阻力练习。建议在一套或两套练习中进行锻炼，每一套之间最好有30-120秒的间隔。抗阻训练不仅不会加剧心衰患者的左室重构，还可以增强心肌的收缩力和心脏功能。急性心肌梗死患者在康复期联合应用抗阻运动，有氧运动有利于提升机体运动耐力，在改善心功能水平的同时可以提高心率变异性。

3、柔性运动

柔性运动指的是对肌肉群、韧带进行牵拉，从而增加关节的活动幅度，从而达到对各个肌肉、关节、韧带等组织的伸展活动能力以及有弹力的动作。柔性锻炼分为动态伸展与静态伸展两类，心衰患者的患病年龄普遍超过60岁，且多为老人，耐力差是其最大特征，因此，如何开展柔软锻炼就成为亟待解决的问题。比如八段锦，气功，太极拳，可以减少心衰患者的症状积分，减少就诊时间，提高生活品质，提高患者的康复能力，降低老年充血性心衰患者血清游离脂肪酸水平和氧化应激反应,改善心功能。

4、呼吸训练

通过增强横膈膜的活动度来增强肺部的伸展度和通气能力。在呼吸训练器的帮助下进行呼吸训练，如收缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、人工对抗阻力呼吸训练等。因为有呼吸肌肉的虚弱，心衰患者的预后往往不佳。近年来，大量的研究关注于吸入肌肉练习在改善呼吸障碍及改善动作功能方面的效果。在心衰患者中，通过合理的呼吸锻炼，不但可以促进心脏功能的康复，而且可以改善患者的生命质量。益气利水方联合腹式呼吸运动能降低慢性心力衰竭患者血BNP水平,改善心功能,提高治疗效果,利于患者预后。

四、心衰患者的运动功能康复管理

精确的康复效果评价可以帮助患者在训练中持续修正和改进训练方案，为心衰患者及其家人今后的生命计划提供重要的参考资料。其具有改善运动耐力，改善血管内皮细胞功能，降低交感神经紧张度，改善骨骼肌力量与耐力，改善骨骼肌氧化酶活力等生化功效。其效应主要为改善心脏排出量，改善左室重构，改善左室舒张末容积和左室射血率；血清神经激素水平下降，骨骼肌病理改变，抗感染作用明显。

运动康复管理是一项需要临床医师、理疗师、临床护理等多学科共同参与的一项科研工作，对医务工作者的素质提出了更高的要求。通过各种形式的综合健康教育，增强心衰患者的整体意识和对康复的正确认识。引导患者进行自主的运动康复监控，以达到最大程度的安全。患者在离开医院以后，一定要坚持做好身体的检查，做好自己的康复行为，并且要有规律的去医院检查。从80年代以来，国内的康复医学逐步发展起来，特别是最近几年，以系统评价和运动训练为主要内容的一体化防控方式已经逐步建立起来，然而，专科医院的建立、专业医护人员的配置等康复医疗设施的建立并不能很好地适应当前患者的需求，同时还有相当数量的患者对康复治疗的认识还不够深入，患者出院后，因为孩子不在身边，无法很好地督促患者在家康复训练，诸多因素都会对患者的病情预后产生不利的影响。要强化社区的康复医学，配置专职的康复医生，加大对社区居民的康复教育，使患者能够在自己的家里接受专业的康复服务；增强人民群众的获得感和幸福感，共享我国在新时期持续的改革发展中取得的优异成绩。