无纸化病例档案在基层卫生院档案管理中的应用价值

无纸化病例档案在基层卫生院档案管理中的应用价值

解中碧

安岳县长河源镇卫生院   四川资阳  642350

【摘要】目的：分析无纸化病例档案在基层卫生院档案管理中的应用价值。方法：2019年3月至2021年1月，卫生院以纸质病例档案为主进行档案管理列为对照组，共计收纳230件病例，自2021年2月起至2023年11月截至，卫生院实行无纸化病例档案进行档案管理列为观察组，共计收纳210件病例。比较两组管理耗时及效果。结果：观察组与对照组相比，其管理耗时较短，管理效果较优异（P＜0.05）。结论：基层卫生院档案管理中施行无纸化病例档案，可提高管理效果，缩短工作时长，值得推广。

【关键词】基层卫生院；档案管理；无纸化病例档案

病例档案是医疗卫生机构的重要组成部分，记录着患者的基本信息、病史、诊疗过程以及治疗效果等重要医疗信息。传统的纸质病例档案存在着信息存储不便、检索困难、易丢失等问题，给医院的档案管理工作带来了诸多挑战[1]。无纸化病例档案通过电子化方式将病例信息进行数字化存储和管理，极大地提高了档案管理的效率和质量。为进一步分析无纸化病例档案在基层卫生院档案管理中的应用价值，本文在不同时间节点分别进行纸质和无纸化的病例档案管理，进行比对。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2019年3月至2021年1月，卫生院以纸质病例档案为主进行档案管理列为对照组，共计收纳230件病例，自2021年2月起至2023年11月截至，卫生院实行无纸化病例档案进行档案管理列为观察组，共计收纳210件病例。两组病案资料无缺损、异常情况；参研的工作人员均为本院档案管理室正式员工，工作年限2-6年，平均（3.15±1.24）年，男2名，女4名，最小年龄26岁，最大年龄45岁，平均（38.45±1.82）岁，学历：大专4例、本科2例。

1.2方法

对照组：纸质病例档案进行档案管理，工作内容：（1）收集患者的所有医疗文档，包括门诊记录、住院记录、检查报告、手术记录、治疗方案、医嘱等，并对这些文件进行分类和整理。（2）在档案管理系统中为每个病例创建一个档案索引，记录患者的基本信息、病例编号、就诊日期等关键信息。（3）将整理好的纸质病例档案按照一定的顺序存放在指定的档案室或档案柜中，确保环境适宜，防止潮湿、火灾等可能导致档案损坏的因素。（4）定期检查档案的完整性和可读性，对破损或字迹不清的档案进行修复或复制，确保档案的长期可用性。（5）根据法律法规和医院政策，对过期或不再需要保留的档案进行安全销毁，防止个人信息泄露。

观察组：无纸化病例档案进行档案管理。工作内容：（1）数字化资料收集与整理：将纸质病例档案转换为电子格式，这可能涉及扫描和OCR（光学字符识别）技术的使用。对这些电子文档进行分类、索引和编码，确保可以方便地检索和访问。（2）数据存储与备份：电子病例档案需要安全地存储在服务器或云平台上，定期进行备份以防止数据丢失。同时，要确保符合相关的数据保护法规，如HIPAA（健康保险流通与责任法案）等。（3）访问控制：制定严格的访问权限政策，确保只有授权的医疗人员才能访问特定的病例信息。通过用户身份验证和角色基础的访问控制来实现。（4）信息更新与维护：定期更新系统中的病例信息，确保所有数据都是最新的。同时，对系统本身进行维护，包括软件更新、硬件升级以及故障排除。（5）数据分析与报告：利用电子病历系统的数据分析功能，生成各种统计报告，用于临床研究、疾病监控和医疗质量评估等。（6）培训与支持：对医疗人员进行无纸化病例档案管理系统的培训，确保他们能够有效地使用系统。同时提供技术支持，解决用户在日常操作中遇到的问题。（7）合规性监督：监控无纸化病例档案管理系统的运作，确保其符合所有法律法规要求，包括病历保存期限、隐私保护等。（8）持续改进：根据用户反馈和技术发展，不断优化无纸化病例档案管理流程和系统功能。

1.3检查指标

管理耗时及效果。统计两组护理病例、临床及其他病例整理耗时，并采用院内自制调查表进行评价，内容包括：病案信息查询、回收、首页质量等内容，进行评估，分值百分制，分值高低与病案管理效果呈正相关。

1.4统计学分析

将本次研究数据录入SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1 两组管理耗时及效果对比

观察组与对照组相比，其管理耗时较低，管理效果评分较高（P＜0.05）。详见表1。

表1两组管理耗时及效果对比[±s]

3讨论

基层卫生院是我国医疗卫生体系中非常重要的一部分，承担着为居民提供基本医疗服务的重要职责。在基层卫生院中，档案管理是至关重要的一环，它不仅关乎患者的隐私安全，也直接影响到医疗服务的质量和效率。医疗档案是一种重要的医疗证据，须妥善保存，以备日后查阅和参考。基层卫生院应该建立完善的档案保存制度，确保档案的安全性和可靠性。随着纸质档案数量的增加，原有的档案保管空间已经无法满足需求，导致档案堆积如山，不仅影响了档案的查阅和利用，也存在着档案丢失和损坏的风险。此外，由于档案管理人员的素质参差不齐，对档案整理和分类的标准和规范不够清晰，导致档案混乱，查找困难，影响了工作效率和服务质量。

本文研究数据显示，施行无纸化病例档案后，病案管理耗时及效果显著改善，且优于纸质病例档案（P＜0.05）。这是由于，无纸化病例档案可以通过电子化系统进行信息录入，不仅可以减少人力成本，还能够确保信息的准确性和完整性。其次，无纸化病例档案可以通过电子化系统进行信息检索，只需输入关键词即可快速找到所需信息。同时，无纸化病例档案还可以实现信息的共享和传递，不仅可以方便医护人员之间的交流和合作，还能够提高医疗服务的连续性和协同性[2]。另外，无纸化病例档案可以通过密码保护和权限控制等技术手段对信息进行加密和保护，确保信息的安全性和隐私性。

综上所述，无纸化档案的应用，可提高基层卫生院档案管理效果，减缩工作耗时。

参考文献
[1]周萍.浅谈医院信息系统在中医院病历档案管理中的作用[J].兰台内外, 2023(29):25-27.

[2]左海霞.病历无纸化档案管理系统在医院工作中的实践探讨[J].中国卫生产业, 2021, 18(5):81-83.