经阴道子宫次全切除的临床应用

经阴道子宫次全切除的临床应用

肖长凤杨春燕彭小凤

肖长凤杨春燕彭小凤（湖南省怀化市第二人民医院靖州医院湖南怀化418400）

【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0048-03

【摘要】目的探讨经阴道子宫次全切术与开腹子宫次全切术的临床疗效。方法回顾性分析2010年1月至2011年12月在我院采用经阴道子宫次全切术病例52例（以下简称研究组），并与同期开腹子宫次全切术48例（以下简称对照组）比较两种术式的术中出血量、术后排气时间、术后疼痛情况、术后并发症、手术时间、住院时间、住院费用。结果研究组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后疼痛情况、住院时间、住院费用、术后并发症均优于对照组[ρ均<0.05]。结论经阴道子宫次全切术有以下优点，分别是不需开腹、术后疼痛轻、创伤小、术后恢复快、患者住院时间短、费用低。该手术对于伴有糖尿病、冠心病、肥胖、高血压病等内科合并症不能耐受开腹手术的患者而言，是一种较为理想的术式。

【关键词】经阴道子宫次全切术开腹子宫次全切术微创

次全子宫切除术又称宫颈上子宫切除术，是将子宫体部分切除，保留宫颈的手术，是妇科最常见的手术方式，以往大部分选择经开腹子宫次全切除术，在提倡微创手术的今天，经阴道子宫次全切术受到广大医务人员及患者的青咪。本文总结经阴道子宫次全切术的临床情况，并与开腹子宫次全切术进行比较，评价其临床疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年1月至2011年12月非脱垂子宫良性病变患者100例，包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血，诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变，行宫颈活检排除宫颈恶性病变。患者要求保留宫颈者。术前行妇科检查及B超了解子宫大小、活动度、盆腔有无粘连。分为两组，研究组52例，年龄36-50岁，平均41岁，对照组48例，年龄37-58岁，平均43岁，两组均为生育后妇女，子宫体切除指征、患者年龄、腹部手术史、子宫大小均无明显差别，具有可比性。

1.2方法

1.2.1经阴道子宫次全切术的基本操作，手术采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。

经阴道子宫次全切术基本操作方法：

①体位：取膀胱截石头低臀高位，臀部要求超出床沿3-5cm；

②将两侧小阴唇用四号丝线固定于同侧大阴唇，以便于手术中视野开阔。

③用水压分离开阴道粘膜：导尿后用组织钳钳夹宫颈向下牵引，与宫颈阴道交界处阴道前壁粘膜下或宫颈直肠交界处阴道后壁粘膜下及宫颈两侧注入1:20万肾上腺素的生理盐水溶液，合并有高血压者用缩宫素稀释液[100ml生理盐水+缩宫素20U]。至粘膜鼓起来，以减少术中出血。

④切开阴道粘膜：前位子宫或前壁大肌瘤则与宫颈前方膀胱横沟上0.5cm以内横行切开阴道粘膜的全层，深达宫颈筋膜，并向两侧呈弧形延长切口至“3”点、“9”点处，若子宫较大，阴道前壁切口则行倒“T”形切开；若为后位子宫或后壁大肌瘤，于宫颈后方距宫颈外口2.5cm处横行切开阴道壁粘膜，向两侧延长切口；

⑤分离并剪开子宫膀胱间隙或子宫直肠间隙：（有以下步骤）

A：若拟将子宫向前翻，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜反折并剪开腹膜。

B：若拟将子宫向后翻，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开分离子宫直肠间隙达子宫直肠反折腹膜并剪开腹膜。

C：若子宫较大或子宫前后壁均有较大肌瘤，则将前后穹窿阴道粘膜切开，利于子宫外翻及增加安全性，用4号丝线于腹膜切缘中点缝线作为标志。

⑥翻出子宫：用巾钳牵拉宫体前后壁浆肌层向外牵拉，一边牵引一边将两钳交替向宫底上移，将宫体外翻，如果碰到肌瘤，先剥除肌瘤以缩小子宫体积以利子宫外翻，若子宫较大，难以翻出或者子宫腺肌症患者，由于其子宫质地较硬，难以变形及外翻困难时，可将宫体中部行楔形切除缩小子宫体积后再将宫底翻出，部分或全部显露宫角部；

⑦处理附件：紧贴子宫钳夹切断，7号丝线缝扎双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、部分阔韧带及圆韧带，留线作标志；

⑧处理子宫血管：紧贴子宫峡部钳夹切断，7号丝线缝扎子宫动静脉及宫旁组织；

⑨楔形切除宫体：

A：于子宫峡部上方1-2cm处或更高处环形向下楔形切除子宫体。

B：组织钳钳夹子宫峡部切缘，消毒宫颈残端。

C：缝合子宫峡部组织切面和缝合峡部切缘：1-0可吸收线间断缝合子宫峡部组织切面，连续缝合峡部浆肌层。

D：附件断端缝线穿针缝合于子宫峡部断端两侧角，预防子宫脱垂。

⑩缝合宫颈创面：1-0可吸收线连续缝合宫颈筋膜创面；缝合腹膜及阴道壁切口。

⑾将宫颈复位，1-0可吸收线从两角开始连续缝合盆底腹膜及阴道前后壁粘膜.

⑿放置引流：于阴道前壁或后壁切口处放置引流管。

⒀阴道内留置碘伏纱条压迫止血，并保留导尿。

⒁拆除外阴缝线，手术结束。

开腹子宫次全切术为硬膜外麻或全身麻醉，手术方法参照≤妇产科手术学≥开腹子宫次全切术的方法操作。

1.2.2观察指标：对两种术式的出血量、排气时间、疼痛情况、并发症、手术时间、住院时间及费用进行比较，出血量的测定用称重法及容量法。

1.3统计学方法采用SPSS统计软件分析数据，计量资料数值用x-±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1经阴道子宫次全切术，2例因子宫与盆腔组织粘连致密，而中转开腹，2例术后出现发热5天，经抗炎、对症后体温正常，术后病率1例（3.8%）；开腹子宫次全切术有4例腹部切口脂肪液化，经换药后好转，1例术后发热，腹部切口感染，经扩创引流、换药后愈合，术后病率5例（10.4%）。

2.2两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后疼痛情况、住院时间、住院费均优于对照组，有统计学意义（ρ<0.05)，(见表1）。

表1两组患者临床资料各项指标比较（x-±s）

注：两组各项比较，ρ均<0.05

3讨论

子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血，无生育要求的患者，可行子宫全切术或子宫次全切术，子宫全切术的优点是切厎切除患病的子宫，也避免了宫颈残端癌的发生，但要注意的是由于盆底支撑结构完整性受到破坏，有可能发生阴道穹窿脱垂[1]同时由于子宫的切除会带来的白带减少，有可能影响性生活的质量。经阴道子宫次全切除术则保留了盆底的完整性，阴道穹窿脱垂发生的可能性有可能避免和减少，保留了阴道结构的完整。对患者性功能影响不大，保持了阴道的酸碱平衡，在防止细菌感染也起到了良好的作用，对于维持盆腔脏器的正常位置及维持膀胱的正常功能比较有利，但有宫颈残端癌发生的可能。但也有研究显示，子宫切除术也可能会对患者的身体意向、价值观、自尊和性生理功能有严重影响。对于宫颈的保留则有可能减少患者对性器官缺失感，保留宫颈、阴道和盆底的完整性则助于身体保留良好的性生活印象[2],因此现代大多数女性要求保留宫颈的完整性，但是对子宫是全切还是次全切术，应将去留问题的利与弊充分与患者及家属进行沟通，以不影响治疗为前提，根据病人的意愿选择适当的术式，特别是年轻患者，夫妻感情不和者。子宫次全切术既往均由开腹完成，腹壁切口长、腹壁切口疼痛甚至腹壁切口脂肪液化或感染，术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多，住院时间长，费用高，不利于病床周转；现在有医院用腹腔镜下完成，其创伤小，恢复快，但对仪器设备要求高；经阴道子宫次全切术利用女性自然通道进行手术，手术切口隐蔽，不留疤痕，如合并阴道前后壁膨出或会阴陈旧性裂伤可以一起手术，术后伤口疼痛轻、盆腹腔干扰少、恢复快，国外报道经阴道行子宫全切或子宫次全切术达50%-80%,尤其对伴有肥胖、高血压等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术者是一种理想的术式[3]事实上，每种途径都有其各自的适应症，当开腹、腹腔镜、经阴道、均能完成手术时，首选是经阴道，再则是腹腔镜，最后才是开腹。腹腔镜手术、阴式是微创手术，恢复快，然而，都有其一定的局限性，腹腔镜对器械依赖较大，阴式有手术视野小、操作比较困难，对操作者技术水平要求高。因此手术者应具备娴熟的经阴道手术的技术，对盆腔解剖尤其是子宫邻近器官有充分的了解，注意体位，避免下肢神经的损伤[4]。对子宫次全切术手术方式的选择，应充分考虑患者的年龄、体形、要求、术者的经验，一切以安全为重，本研究经阴道子宫次全切术与开腹子宫次全切比较，有对盆腹腔干扰少、术后肠道恢复快、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、创伤小、腹壁无瘢痕等诸多优势，手术并发症明显少于开腹手术，[5]住院费用低，而且无需昂贵的器械，适宜于大部分医院开展，是一种值得推广的手术方式。

参考文献

[1]郑建华，蔡丽瑛.全子宫、次全子宫、筋膜内子宫全切术的特点及适应症[J].实用妇产科杂志，2007，12（23）：716-717.

[2]陈军莹.从性生活的角度看经腹全子宫切除术与次全切术[J].医学文选，2006，,2（7）：870-872.

[3]陈龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析[J].实用妇产科杂志，2004，20（6）：360-361.

[4]KovacSR.Clinicalopinionguidelinesforhysterectomy[J].AmJobstetGynecol,2004,191[2]:635-640.

[5]HarmanliOH,GentzlerCK,ByunS,etal.Acomparisionofabdominalandvaginalhysterectomyforthelageuterus[J].IntJGynaecolObstet,2004,87[1]:19-23.2004,262.