胺碘酮增强华法林钠抗凝作用的分析

胺碘酮增强华法林钠抗凝作用的分析

银玉宇宁剑

银玉宇宁剑

(广西南宁市中医医院530001)

【摘要】目的:了解胺碘酮增强华法林钠的作用机制，为医院心血管专业的临床药师合理用药提供参考依据。方法：对我院使用胺碘酮联合华法林的患者进行分析。结果与结论：胺碘酮和华法林合用时，抗凝作用明显增强，使PT及INR升高，出血机率增加，因此，临床药师及医师必须认识到：两药合用是使出血机率增高的一种危险的组合；两药合用时，抗凝作用的增强与药物的剂量、浓度呈显著相关性。应当减少华法林的用量；两药长期合用时，尽可能减少胺碘酮的维持剂量；胺碘酮的半衰期长，个体差异大，两药合用时需要长期随访及监测胺碘酮的血药浓度、PT和INR。

【关键词】胺碘酮华法林分析

【中图分类号】R917【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0088-01

作为专科临床药师必需对专科用药十分了解，对药物的作用机制、相互作用、不良反应，不同年龄阶段的患者对药物的影响都要了解，为今后临床药师下临床与医师、护士和患者交流提供依据。

1资料来源

病史摘要：患者刘某，男，65岁,因“反复胸闷、心悸2月余”,非急诊步行入院。者自诉2月前开始出现活动后胸闷、心悸，上楼至3楼以上及劳累后出现，休息几分钟或深呼吸后可自行缓解，无胸痛、大汗、头晕、头痛，无恶心、呕吐，无发热、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难及下肢水肿等现象。发病后曾到外院私人门诊就诊，行心电图检查示：“心房颤动”，未做过系统检查治疗。门拟诊“阵发性房颤”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。入院查体：T36℃，P69次/min，R20次/min，Bp138/74mmHg，神志清，精神一般，眼睑无浮肿，口唇红润，颈静脉无怒张，呼吸平稳，节律整齐，20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率69次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；直立位时耻骨联合上方可见一局部隆起，质软，无压痛，及反跳痛，平卧时消失；未闻及腹部血管杂音，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。辅助检查：2013-3-26外院私人诊所心电图检查：心房颤动。入院诊断：阵发性房颤。入院后给予华法林抗凝、胺碘酮抗心律失常等对症治疗，经食道心脏彩超提示：左心功能测值：EF57%，FS29%。超声提示:肥厚型心肌病（非梗阻型），无血栓，行房颤射频消融术。患者给予华法林3mgqd抗凝治疗，查凝血五项：INR2.8、血浆凝血酶原时间PT31sec,再联合胺碘酮维持窦性心律0.2gbid治疗三天后，复查凝血五项INR3.49、血浆凝血酶原时间PT34.4sec。

2讨论

2.1患者复查凝血五项INR及PT延长与合用胺碘酮的关系1、患者单独使用华法林抗凝时，两次查凝血五项：INR2.24、血浆凝血酶原时间PT24.7sec；INR2.4、血浆凝血酶原时间PT29.4sec。因此由华法林本身剂量造成INR及PT延长的因素应不是主要的。

2.2调整胺碘酮和华法林剂量，胺碘酮0.2gqd及华法林2.25mgqd，三天后再复查凝血五项：INR3.36、血浆凝血酶原时间PT34.0sec。再次调整华法林剂量1.5mgqd，胺碘酮维持原剂量，三天后再复查凝血五项：INR2.06、血浆凝血酶原时间PT23.10sec。因此，患者出现凝血五项INR及PT延长与联合胺碘酮有时间相关性。

2.3胺碘酮与华法林的药理学特性及相互作用机制？

2.3.1胺碘酮口服吸收较慢。生物利用度低，主要经肝代谢，代谢具有活性作用的去乙基胺碘酮，其特点是清除半衰期长，因此个体间差异大(35～110d)，达到某一剂量的稳态至少需要6个月的时间，而副作用的消失也至少需要6个月。胺碘酮及其代谢产物的血药浓度与治疗有效性和不良反应相关性都很差。因此与其他药物联用时，治疗要根据患者的病情采用个体化给药方案。相关指标必须随时监测，及时发现药物之间的相互作用。

2.3.2华法林的药理学特性华法林是S-和R-对映体的消旋混合物，口服后迅速完全从胃肠道吸收，与血浆蛋白大量结合，平均半衰期为35-42h。通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用，其S-华法林的抗凝作用是R-华法林的5倍，S-和R-对映体在肝内代谢有立体选择性，分别被细胞色素P450同工酶CYP2C9和CYP1A2所代谢。由于S-和R-对映体有不同的代谢途径、半衰期和作用强度，达到特定抗凝作用所需的华法林剂量个体间差异也很大[1]。因此，其应用亦需患者的具体情况采取相应的治疗剂量，并及时监测PT和INR。

2.3.3胺碘酮与华法林相互作用的机制胺碘酮与华法林合用时，胺碘酮及其代谢产物使肝内代谢的立体选择性改变，主要通过抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使R一华法林转化为R-1-S华法林醇，R，S-华法林氧化成酚类代谢产物的过程受影响，尤其是S-华法林转化成其主要代谢产物S-7-羟基华法林被抑制，导致血中S-华法林浓度增高[2]；另外，胺碘酮还可引起S-和R-华法林清除率降低，从而增强华法林的抗凝作用[3]。NA-GANUMA等进一步证实，胺碘酮的活性代谢产物脱乙基胺碘酮是CYP2C9活性的主要抑制剂，在增强华法林抗凝作用中起重要作用。也有作者认为，胺碘酮主要通过非选择性降低S-和R-华法林清除率，使两种华法林的血浆浓度均显著增加，导致PT时间明显延长。

3胺碘酮与华法林联合应用的结果

3.1胺碘酮增强华法林的抗凝作用，导致出血事件发生。黄春艳[4]报道1例阵发性房颤动患者，华法林2.5mg与胺碘酮合用后，PT时间异常延长，导致DIC。国内王湛等[5]报道1例瓣膜置换术后口服华法林每日3mg，PT保持在25s左右，无出血症状，患者因心房纤颤口服胺碘酮0.2g，2次／d，出现齿龈渗血，经调整两药用量后，PT由39s降至25S，INR由8.0降至3.8。由上述情况看出，胺碘酮可增强华法林的抗凝作用，华法林和胺碘酮的联合应用不是简单的将两药单独使用的用法叠加，否则将可能出现出血症状。

3.2胺碘酮影响华法林剂量指数(WDI)LEE[6]等回顾性总结127例行心脏瓣膜置换术后口服华法林的患者，为提高检测华法林的敏感性，测定华法林的WDI，即服用华法林后第一次的INR除以前三天华法林口服的平均剂量，结果发现同时合用胺碘酮患者的初始WDI显著高于未合用者，说明胺碘酮是影响WDI的因素之一。

3.3两药联合应用增强抗凝作用与两种药物的剂量、浓度呈显著相关性。Sanoski等[7]对43例胺碘酮和华法林合用患者进行了1年的观察，证实两药联合应用增强抗凝作用与两种药物的剂量、浓度呈显著相关性。

结论：胺碘酮和华法林合用时，抗凝作用明显增强，使PT及INR升高，出血机率增加，因此，临床药师及医师必须认识到：(1)两药合用是使出血机率增高的一种危险的组合；(2)两药合用时，抗凝作用的增强与药物的剂量、浓度呈显著相关性。应当减少华法林的用量；两药长期合用时，尽可能减少胺碘酮的维持剂量；(3)胺碘酮的半衰期长，个体差异大，两药合用时需要长期随访及监测胺碘酮的血药浓度、PT和INR。

参考文献

[1]钟伟，周舍典，彭俊，陈毓强，影响华法林疗效诸因素的综合分析，中国现代药物应用，2010，4（3）6,29～30

[2]姚均迪，蒋逸风，赵峰，陆传新，扬扬，唐可，赵宏坤，林晓耘，胺碘酮增强华法林钠的抗凝作用，临床荟萃，2006，21（6）11，810～811

[3]HEIMARKLD，WIENKERSL，KUNZEK，eta1．Themech—anioftheinteractionbetweenamiodaroneandwadarininhu．[J]．ClinPharmacolTher，1992，51(4)：398—407．

[4]黄春艳，胺碘酮与华法令使用不当致DIC1例分析，中国误诊学杂志，2007,7（11）2：6594～6595

[5]王湛，安丽敏，吴晓辉，等．华法林和胺碘酮合用引起凝血功能障碍一例[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16(1)：77．

[6]LEEJ，LEEB，KIMK，eta1．Factorsdfectingwarfarinther—apyfollowingcardiacvalvesurgery[J]．AnnPharmacother．2002．36(12)：1845—1850．

[7]SanoskiCA，BaumanJL．Clinicalobservationswiththeamiodarone／warfarininteraction：dosingrelationshipswithlong—termtherapyEJ]．Chest，2002，12l(1)：19—23．