浅析全面性癫痫持续状态的治疗现状

浅析全面性癫痫持续状态的治疗现状

张静波

伊春市第一医院黑龙江伊春153000

摘要：全面性癫痫持续状态是癫痫持续状态中最严重的类型，是神经科一种急诊。本文就近年来有关全面性癫痫持续状态的流行病学、病因、药物治疗的研究现状进行阐述。

关键词：癫痫持续状态；药物疗法；治疗结果

癫痫持续状态是神经科临床常见的危重急症之一，其临床表现为反复或持续的痫性发作。研究发现癫痫持续状态可发生于任何种类的癫痫，其中儿童发生癫痫持续状态占10％~20％，成年患者发生癫痫持续状态占15％。癫痫持续状态的病死率较高，成年人为14％，老年人为38％。年龄和病因是决定死亡的主要原因。全面性癫痫持续状态是癫痫持续状态中最严重的类型。我国西南地区其死亡率高达15.8％[，部分欧洲国家其死亡率甚至高达39％。持续癫痫发作可加重脑的损害，约50％患者出现精神发育迟缓，给患者和家庭带来沉重的负担。因此，及时准确的诊断和合理的药物治疗，有效的终止发作，预防和控制并发症尤为重要。倘若不能及时有效的终止全面性癫痫持续状态，可发展为难治性癫痫持续状态，针对难治性癫痫持续状态的治疗除了传统的抗惊厥药物外，还配合一定剂量的麻醉药物以抑制癫痫发作，但病死率高且不能完全控制难治性癫痫的发作。有实验证实低温通过局部冷却来阻止局灶性癫痫的发作，可显著抑制癫痫样活动，低温被认为是一种具有辅助终止痫性发作的物理疗法。本文就近年来有关药物治疗的文献资料进行综述。

一、癫痫持续状态定义

癫痫持续状态又称癫痫状态，即癫痫发作频繁，以至于患者在一次发作后意识尚不能完全恢复的情况下，又进入了下一次的发作。一次部分性发作持续时间可超过30min。癫痫持续状态可分为两个阶段，第一个阶段的特点是全面强直．阵挛性癫痫发作，伴自主神经活动的增加，可出现高血压、高血糖、出汗、唾液分泌和高热，在这个阶段中，脑代谢能量的增加可导致脑血流量的增加。癫痫持续状态发生约30min后患者进入第二阶段，该阶段的特点在于大脑的自动调节能力衰退，脑血流量的下降，颅内压的增加和低血压的出现。在这个阶段里，大脑仍然处在异常的放电状态，但临床表现可能仅仅是轻微的抽搐。

二、癫痫持续状态病因

癫痫持续状态的病因与年龄有着密切的关系。幼儿的癫痫持续状态，最常见的病因是热惊厥或感染伴发热所致：对于新生儿来说最常见的病因则包括新生儿颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿感染等；成人的癫痫持续状态的病因更为多样包括脑血管疾病，退行性疾病，脑部占位性病变，颅内感染和脑外伤，其他一些诱发因素包括抗癫痫药物的减药或自行停药、过度的疲劳、呼吸道感染及发热等。

三、癫痫持续状态治疗

1、治疗的目标：尽快终止癫痫发作。保证患者生命体征的稳定，维持呼吸道的通畅，必要时行气管插管或气管切开等。此外，还应关注患者的生活质量及预后。

2、治疗的原则：维持生命通道畅通，尽快实施心肺脑保护措施，如维持气道、呼吸支持和保证循环功能。预防和控制并发症，对脑水肿、水电解质平衡紊乱、心脑肺等多脏器功能衰竭、高热等应予以对症处理。积极治疗病因，是控制癫痫持续状态的根本手段。发作中止后应给予抗癫痫药物的维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗。具体措施包括：给氧，建立静脉通道（生理盐水），监测心电、生命体征及氧饱和度，放置牙套，床边抽血查血糖、血常规、肝肾功能电解质、凝血象和抗癫痫药物的血药浓度。

3、治疗的时机：目前认为，癫痫发作持续时间超过5min就要干预。以前的观点是强调癫痫再次发作后才给予抗药物治疗，现有的研究认为如果患者发作期间脑电图有明显的痫样放电或者有明确的病因不能根除，建议在第一次癫痫发作后立即开始药物治疗。并积极查找癫痫持续状态的原因，一旦症状控制后最好行头颅影像学检查。如果怀疑感染为病因，可根据经验使用抗生素和抗病毒治疗。

四、癫痫持续状态的治疗药物

1、地西泮（diazepam）：俗称安定。目前仍是治疗全面性癫痫持续状态的首选药物。其优点是起效快，一般在1～3min内起效，可在数分钟控制痫性发作。虽然地西泮能快速而广泛分布于器官及组织，但其血药浓度在20min后可能降低一半以上，停药后10~20min可能出现癫痫复发，因此，必要时需持续给药。

2、劳拉西泮（1orazepam）：又名氯羟安定其特点是疗效较安定强5倍，持续时间长3～4倍，半衰期长达12～16h。与地西泮一样，目前在儿童和成人的全面性癫痫持续状态中，静脉注射劳拉西泮作为一线紧急用药已达成专家共识。一般在3min内可控制发作，但使用过程中需注意呼吸情况。

3、苯巴比妥（Phenobarbita1）：又称鲁米那。一般在地西泮或劳拉西泮控制全面性癫痫持续状态后作为长效抗惊厥药使用。其可能是通过抑制脑干网状结构上行激活系统，使传入大脑皮层的冲动减弱，有助于皮层的抑制过程。本药的优点是对脑水肿、脑缺氧等有保护作用，但肾功能不全者慎用。

4、咪达唑仑（midazolam）：也叫咪唑安定。能快速透过血脑屏障，通过调节GABA受体而抑制神经元的兴奋性。其优点是吸收快、代谢快，对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱，使用过程中多数不用机械通气或插管，低血压出现较少。一般情况下，对于全面性癫痫持续状态患者在使用地西泮或劳拉西泮无效后，可给予负荷剂量咪达唑仑0．2mg／kg（应慢静脉注射，然后持续输注0.75～10ktg·kg0·min）至足以维持脑电图上的爆发抑制模式。

5、异丙酚（Propofol，Diprivan）：又称丙泊酚，化学名为2，6-二异丙基苯酚，其优点为起效快、维持时间短、苏醒迅速、无积蓄、副作用小，是一种不损害细胞免疫功能的新型静脉烷基酚广谱麻醉药。一般情况下，全面性癫痫持续状态患者使用地西泮或劳拉西泮无效后，除了使用咪达唑仑外，也可使用异丙酚2mg／kg慢静脉注射，必要时可重复给药，然后持续输注5～10mg·kg。·h-，剂量降低（通常l～3mg·kg·h）至足以维持脑电图上的爆发抑制模式。Machata等的研究发现异丙酚具有良好的抗癫痫作用，其效果超过苯二氮蕊类药。目前认为异丙酚可能是通过增强GABA介导的突触前及突触后的抑制作用，减少兴奋性神经递质的释放，发挥抗癫痫作用。

癫痫持续状态可导致脑耗氧量急剧增加，大量神经毒性物质积蓄，水电解质紊乱以及代谢性酸中度等，对脑部造成不可逆的损伤。临床医生应及时准确诊断癫痫持续状态，正确掌握癫痫持续状态的药物治疗，合理用药。癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治疗，治疗时间取决于病因、癫痫持续状态发生的环境和患者的年龄。因此，正确的用药习惯和剂量足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要。此外，去除诱因，积极控制可能加重惊厥发作的病理生理改变（如感染等），采用综合措施（包括低温等），尽快尽早且有效地终止癫痫持续状态发作，防止并发症，提高治愈率，预防复发。一项针对难治性癫痫持续状态患者的研究，分别给予苯二氮卓类和／或巴比妥注射治疗与低温（31～35℃，采用血管内的冷却系统）治疗；结果显示4例患者均中止发作活动且停用咪达唑仑注射，3例患者脑电图显示症状得到抑制复温后2例患者仍然无癫痫发作，4例患者均表现出明显的发作频率减少；提示低温可作为癫痫持续状态一种替代或辅助治疗的选择。

参考文献：

[1]陶哲，伊文霞，韩颖，符娜，包新华，张月华，刘瑾，秦炯.儿童癫痫发作的远期预后及相关因素[J].北京大学学报（医学版）.

[2]徐晓雪，郭凤，王千慧，张朝东，杨军，赵久晗，蔡际群.神经肽Y及其Y1受体在遗传性癫痫大鼠脑内的表达及意义[J].中国医科大学学报.

[3]陈亚楠1，朱飞1，杨楠2，左萍萍2，李瑞生3，郎森阳1，王湘庆1.癫痫持续状态大鼠海马中食欲素受体1随时间演变的规律[J].军医进修学院学报.