真菌感染性皮肤病的治疗

真菌感染性皮肤病的治疗

赵宇辉

赵宇辉（七台河市七煤集团医疗中心新兴医院154600）

【中图分类号】R751【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0053-02

【摘要】目的讨论真菌感染性皮肤病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论咪唑类及广谱三唑类是治疗念珠菌感染的最常用药物。

【关键词】真菌感染性皮肤病治疗

念珠菌病

Ⅰ.定义与病理生理学

白念珠菌是黏膜、皮肤及胃肠道的正常定植菌，也可转变为病原真菌，导致皮肤黏膜的感染。易感因素包括：①局部环境潮湿、温暖及密闭；②系统使用抗生素、皮质类同醇激素及其他免疫抑制剂，或避孕药物；③妊娠；④糖尿病；⑤库欣病；⑥过度劳累。6个月以下的婴儿、淋巴细胞增生性疾病及获得性免疫缺陷综合征的患者对念珠菌的免疫反应性降低。但多数患有复发性外阴阴道念珠菌病的女性细胞免疫正常。近年来，非白念珠菌，尤其在复发性感染中，被认为是重要的致病菌。

定植于皮肤表面的细菌可以抑制白念珠菌的增殖，细胞免疫在抗感染免疫中起到重要作用。另外，白念珠菌可以通过替代途径激活补体，天然免疫系统则通过Toll样受体2和4对白念珠菌细胞壁多糖——甘露糖进行反应。

Ⅱ.主观症状

慢性甲沟炎患者，甲周压痛，双手往往多汗。念珠菌间擦疹、传染性口角炎及外阴阴道炎患者常有瘙痒及烧灼感。口咽念珠菌病患者有进食不适感。

Ⅲ.客观体征

A.甲沟炎表现为近端甲床沟钝圆肿胀，甲上皮破坏，指尖红斑、肿胀，甲板出现横嵴或变为棕绿色。

B.间擦部位损害(乳房下、腋下、腹股沟、肛周、指／趾间)为红斑、浸渍，有时伴裂隙。损害边界清楚，边缘脱屑，周围常出现卫星状红色丘疹或脓疱。

C.鹅口疮患者黏膜白斑可用压舌板剥离，而口腔毛状白斑损害同定，不易剥离。前者基底黏膜呈鲜红色，损害可累及食道。

D.传染性口角炎表现为口角裂隙，红色潮湿斑片，不合适的义齿或口呼吸可能与此有关。

E.念珠菌性外阴阴道炎常伴有阴道分泌物增多，可出现严重的外阴红斑及水肿。

Ⅳ.评估

A.皮损部位皮屑KOH直接镜检可检出芽酵母，伴或不伴有菌丝及假菌丝。黏膜感染常可见菌丝，而皮肤感染中不常见。快速乳胶凝集试验也可以帮助诊断，但其敏感性和特异性与KOH相比无差异。

B.白念珠菌在真菌或细菌培养基上培养，48～72小时之内生长，玉米琼脂培养基上传代培养产生厚壁孢子可特异性鉴定菌种。

C革兰阴性杆菌可在间擦部位的感染中起协同作用，这些部位革兰染色及培养有助于诊断。

D.说明易感的医源性条件及物理因素很重要，例如，使用杀精剂即为复发性外阴阴道念珠菌病的易感因素。

V.治疗

咪唑类及广谱三唑类是治疗念珠菌感染的最常用药物。吡啶酮衍生物及多烯抗生素类制霉菌素也有效。丙烯胺类——萘替芬及特比萘芬以及苄胺类——布替萘芬都可以抑制念珠菌。托萘酯及十一烯酸对念珠菌无效。

阴道感染的系统治疗已广泛应用，口服咪唑类及三唑类药物也可以治疗慢性皮肤黏膜念珠菌病和难治性念珠菌甲真菌病。酮康唑和伊曲康唑因抑制细胞色素P-4503A4而显示出少量药物相互作用，因此，这两种药物禁忌与以下药物同时应用：辛伐他汀、洛伐他汀、西沙必利、三唑仑、咪达唑仑、奎尼丁、多非利特及匹莫齐特。

A.甲沟炎

1.治愈甲沟炎常需数周至数月，正常甲可在甲沟炎治愈3～6个月内长出。

2.咪唑类药物，例如酮康唑、舍他康唑、克霉唑、环吡酮胺及咪康唑每天需多次用药。其他有效药物包括萘替芬、卤丙炔氧苯及制霉菌素。如伴有疼痛或水肿，可以在病程最初几天使用复合制剂类固醇一制霉菌素软膏或局部联合使用皮质类固醇和抗真菌药物。整晚封包可以提高疗效，口服治疗亦有效。另外，从事潮湿工作时应佩戴隔水手套并内衬棉布。

3.2％～4％麝香草酚氯仿溶液或无水乙醇溶液，每天2～3次，简单有效。

4.两性霉素B(Fungizone)洗剂或软膏及l％甲紫乙醇溶液也可使用。两性霉素B与咪唑类制剂有相互作用，因此两者不宜同时使用。

B.间擦部位损害

1.避免潮湿和浸渍很重要，推荐以下方法：①洗澡后用吹风机低温吹干受累部位，每天至少一次；②适当穿衣和减肥；③在温暖环境中使用空调；④累及部位经常使用爽身粉或药物粉剂(例如制霉菌素或咪康唑)。

2.对于严重感染部位，每天用水或布罗夫溶液开放性湿敷3～4次，能够显著缓解症状。

3.外用抗真菌软膏、制霉菌素或咪康唑粉剂使皮肤干燥。

4.0.25％～2.0％甲紫溶液及Castellan涂剂(品红、苯酚和间苯二酚)应用有效，但可引起灼痛，并且使衣物、床单及皮肤染色。

C.鹅口疮

1.克霉唑口含片(10mg)，每日5次，连续2周，适用于成人及年长儿童口腔食管念珠菌病，婴儿剂量尚未确定。

2.制霉菌素口服混悬剂，每天4次，口含几分钟后咽下，婴儿2ml(200000单位)每天4次。

3.以往口服氟康唑(每天50mg)是系统治疗的主要方法，但有报道称，免疫抑制患者频繁使用会导致耐药菌株的产生。这种情况下，伊曲康唑200mg口服，每日1次，连续2～4周有效；第二代三唑类抗真菌药物伏立康唑亦有效。阿尼芬净，作为一类新的抗真菌药物一棘白菌素类，治疗食管念珠菌病的有效性与氟康唑相似，但其药物相互作用较少，并且耐受性好。

4.80mg／ml两性霉素B可用于冲洗。

5.1％～2％甲紫溶液可以在难治或复发病例中试用。

D.外阴阴道炎

1.咪唑类及三唑类药物为一线药物，氟康唑发生药物相互作用的可能性最小，并且毒性最低。女性慢性外阴阴道念珠菌病患者每月治疗会增加复发次数，而难以长期缓解。

2.对治疗耐药可能是由非白念珠菌引起，比如光滑念珠菌及热带念珠菌。

3.局部治疗

a.咪唑类复合物有效，并且适用于多种组成当中：500mg克霉唑阴道用片剂单剂量；200mg咪康唑片剂睡前使用，连续3天；100mg阴道用片剂或栓剂睡前使用，连续7天；2％布康唑或咪康唑乳剂每天睡前使用，连续3～7天；或1％咪康唑乳剂7～14天。预防性治疗对于慢性感染患者可能有帮助。咪康唑为妊娠C类药物，克霉唑为妊娠B类药物。

b.特康唑为一种三唑类杀菌药物，局部使用对多种念珠菌感染均有效，疗程为3天或7天。特康唑为妊娠C类药物，在妊娠早期不推荐使用。

c.制霉菌素阴道栓剂有效性稍差，每日2次，连续7～l4天，随后每晚l次连用2～3周。局部使用制霉菌素为妊娠A类药物。

d.硼酸600mg胶囊，阴道内使用，连续l4天，据报道即使对耐药念珠菌感染依然有效，但可能引起局部刺激或系统吸收后的中毒症状。

e.严重或症状明显的念珠菌外阴炎，最初3～4天可局部使用皮质类固醇。

4.系统治疗

a.单一口服剂量氟康唑l50mg已获美国FDA批准用于治疗阴道念珠菌病，其有效性与局部治疗或口服伊曲康唑200mg每12小时一次相似。氟康唑每日l00mg连续5～7天或伊曲康唑每日200mg连续3～5天，效果稍好”。

b.一项随机对照临床试验表明，口服或阴道内使用酸乳酪中含有的嗜酸乳杆菌均不能降低念珠菌的感染。

c.复发感染，定义为在不使用抗生素的情况下，每年发作超过3次。预防性治疗包括克霉唑100mg两片，阴道内使用，每周2次；0.8％特康唑软膏每周l次；或氟康唑l50mg口服，每月1次。

参考文献

[1]顾明生,谢勇,盛国荣.肤康涂膜剂治疗浅部真菌病临床疗效观察[J].海峡药学,2003年06期.