结石性胆囊炎合并胆总管结石伴CA199异常增高一例

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结石性胆囊炎合并胆总管结石伴CA199异常增高一例

姚德祎1李亚玲1吕盼盼1宋婷婷1罗秋月1

姚德祎1李亚玲1吕盼盼1宋婷婷1罗秋月1王丽娟1卢云(通讯作者)

1.成都中医药大学临床医学院

CA199是消化系统肿瘤的常用肿瘤标志物,是一种与消化系统肿瘤高度相关的抗原物质。CA199通常以唾液黏蛋白形式存在于血清中,正常情况下含量甚微。在原发于消化系统的肿瘤生长代谢过程中,CA199经导管引流入血,致使血清中CA199的浓度升高。肿瘤细胞生长代谢越旺盛,血清CA199的浓度就越高。CA199的血清浓度升高常提示可能存在消化系统起源的肿瘤。但是,CA199本身的特异性并不高,一些非肿瘤因素亦可致使CA199血清浓度升高。所以,在临床上仅仅依靠血清CA199的升高来鉴别消化系统的肿瘤很容易误诊。本文对临床收治的1例结石性胆囊炎合并胆总管结石伴CA199异常升高病例报道如下:

1.一般资料

患者,男,82岁,主因“间断性腹部胀痛1+月,加重伴皮肤黄染3+天”于2018年1月22日收入四川省人民医院。入院前1+月,患者曾间断性出现上腹部局限性胀痛。伴恶心、呕吐、厌食油腻,无寒战、无发热,小便颜色逐渐加深呈“酱油色”。

入院查体:神志清楚,精神差,全身乏力T:36.1℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:125/70mmHg巩膜及全身皮肤黄染,中上腹压痛,无淋巴结肿大,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(+)。辅助检查:血常规:NEU:6.86×109/L,NEU-R:0.775,生化:AST:150U/L,ALT:155U/L,ALT/AST:1,LDH:274U/L,ALP:415U/L,TBIL:520.3umol/L,DBIL:440.4umol/L,IBIL:79.9umol/L,GLu:8.05mmol/L,TP:56.3g/L,A1b:34.0g/L,肿瘤标志物:FER:1830.99ng/ml,CA19-9:>12000U/ml,CA50:45.85U/ml。上腹腹部平扫CT(如图1)示:胆管轻度扩张,胆总管稍增粗,内径约1.2cm;胆囊增大,囊壁增厚,毛糙,囊内见多发密度结石影。

既往体检:5+年前超声检查示胆囊结石。

2、诊疗经过

结合患者症状、体征及相关检查,首先考虑为结石性胆囊炎,并发梗阻性黄疸。但CA199异常增高,尚不能排除肝胆系统肿瘤的可能性。予以保肝、抗感染治疗4天后复查上腹部MRI平扫(如图2)示:肝内外胆管扩张,胆囊增大,壁增厚,胆囊可见少许渗出灶,胆囊内可见多个大小不等的结节状短T2信号;胆总管下端可见小的结节状短T2信号。磁共振胰胆管造影(英文全称,MRCP)(如图3)示:肝内胆管、胆总管及左右肝管显影良好,管径增粗,胆总管下段可见小结节状充盈缺损,胆囊增大,囊内见大小不等的结节状充盈缺损。

完善术前相关检查后,于2018年1月28日在全麻下行开腹胆囊切除术+电子胆道镜探查+胆总管切开取石术+T管引流术,术中见胆囊充血明显,呈慢性炎症样外观,病检示:黄色肉芽肿性炎伴灶性粘膜坏死;另外,在胆总管中段切开,电子胆道镜探查见胆总管下端多枚大小不等结石。术后一周复查肿瘤标志物:CA125:53U/ml,CA199:171.96U/ml,CA50:88.59U/ml。经抗感染、保肝、营养支持、补液治疗后患者病情稳定后予出院。

出院后2+月,患者未诉特殊不适,复查血清肿瘤标志物:CA199:38.73U/ml,CA50:26.97U/ml。为保证病理活检结果的准确性,术后病理切片再次经成都中医药大学附属医院病理科会诊(如图4、图5):慢性结石性胆囊炎,囊壁多灶性胆色素沉积、组织细胞聚集、异物反应,黄色瘤形成。

3、讨论

CA199是一种Ⅰ型糖类抗原,主要分布于消化系统如:胰、胆囊、胆管上皮处,以唾液黏蛋白形式分泌入血清中[1]。正常情况下,CA199经过肝脏代谢,通过胆道排出体外[2],在一般情况下,血清CA199的含量甚微。临床上引起CA199异常升高的因素主要分为肿瘤因素和非肿瘤因素。前者主要是指起源于胰、胆道系统的恶性肿瘤。这是因为起源于胰、胆管的恶性肿瘤生在长代谢的过程中,直接分泌大量CA199[2],引起血清CA199异常升高。后者,如结石、蛔虫、胆汁淤积所致的胆道阻塞,形成胆管高压[3],导致CA199反流入血;另外,胆道系统的炎症刺激胆管上皮细胞增生[3,4],使CA199的分泌增多。

本文所讨论病例为结石性胆囊炎合并胆总管结石患者。该患者CA199血清浓度高达>12000U/ml,显著增高,经CT等相关检查未查见相关肿瘤表现,在全麻下行开腹胆囊切除术+电子胆道镜探查+胆总管切开取石术+T管引流术一周后复查CA199血清浓度迅速下降,达到38.73U/ml。患者2月后无明显异常症状,同时经病理检查确认未发现肿瘤。可能该患者结石性胆囊炎及胆总管结石所引起的胆管阻塞导致CA199反流入血,以及局部炎症反应使CA199分泌增多有关,这与KimHJ[3]、PleskowDK[4]等学者的研究一致。查找相关文献发现,胡斌等[6]报道了一例结石性胆囊炎伴CA199异常升高(CA199最高时达65672U/ml)的病例,与本文所报道病例有类似表现。因此在结石性胆囊炎、胆总管结石患者血清中发现CA199异常增高,不能武断的确诊为肿瘤,以免给患者及家属造成过度的心理负担,应联合其他检查(如MRI/MRCP,PET-CT等)以提高诊断的准确性。

作者较为推荐MRCP。MRCP是一种非创伤性胰胆管成像技术,利用水成像原理,使胰胆管显影,达到类似造影的效果[5],在临床上常用于鉴别胆道梗阻的原因(结石、肿瘤及胆道炎性狭窄)。相较于传统的胆道检查手段,如:内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝穿胆道造影(PTC),MRCP具有操作简便、安全、无需造影剂、多方位多角度显示胰胆管的优点,近年来备受临床医师的青睐。

另外,病理组织活检虽然属于有创性检查,但仍是医学界公认的鉴别恶性肿瘤的金标准。房龙等[7]研究发现,在血清CA199≥150U/mL、CEA≥3ng/mL的梗阻性黄疸患者中,胆管刷检细胞学联合胆管组织活检可以使诊断胆管癌的阳性率达到89.4%。因此必要时进行活检亦是十分必要的。

4、小结

血清肿瘤标志物,作为辅助诊断恶性肿瘤的重要手段,具有敏感性高、操作简便、安全创伤小等优点。所以,大多数临床医师期望在治疗前通过血清肿瘤标志物来筛选肿瘤患者。但不应作为确诊指标。CA199对消化系统恶性肿瘤的敏感性较高,但诊断特异性较低。因此,在临床上CA199并不能单独用来鉴别消化系统的恶性肿瘤。在遇到不明原因所致的CA199水平升高时应谨慎处理,避免误诊。

参考文献:

[1]宋惠雯,蒋义贵,张生君,尤丽财,万土儿,张玲丽.血清CA199与胆管结石及胆管炎的关系.胃肠病学和肝病学杂志2013年12月第22卷第12期

[2]MannDV,EdwardsR,HoS,etal.ElevatedtumourmarkerCA19-9:clinicalinterpretationandinfluenceofobstructivejaundice.EurJSurgOncol2000;26:474-9.

[3]KimHJ,KimMH,MyungSJ,etal.AnewstrategyfortheapplicationofCA19-9inthedifferentiationofpancreaticobiliarycancer:analysisusingareceiveroperatingcharacteristiccurve[J].AmJGastroenterol,1999,94(7):1941-1946.

[4]PleskowDK,BergerHJ,GyvesJ,etal.EvaluationofaserologicmarkerCA19-9inthediagnosisofpancreaticcancer.AnnInternMed1989;110:704-9.

[5]PalmucciS,MauroLA,LaScolaS,etal.Magneticresonancecholangiopancreatographyandontrast-enhancedmagneticresonancecholangiopancreatographyversusendoscopicultrasonographyinthediagnosisofextrahepaticbiliarypathology[J].RadiolMed,2010,115(5):732-746.

[6]胡斌,赵玮,吕伟.胆囊炎合并CA199值异常增高一例肝胆胰外科杂志,2013年1月第25卷第1期

[7]房龙,樊艳华,杜时雨,等.内镜逆行胰胆管造影相关技术结合血清CEA、CA199对胆管梗阻定性诊断的研究[J].首都医科大学学报,2014,35(5):626-629.

通讯作者:卢云,主任医师,博士。