经颅直流电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展

经颅直流电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展

梁瑞娟 刘丽容 冯重睿 刘初容

广东三九脑科医院 广东广州 510510

摘要：脑卒中后吞咽障碍发病率高，严重时有致命危险，并容易引起其他并发症。传统手法治疗配合低频脉冲电刺激治疗手段较单一，临床研究表明经颅直流电刺激( t DCS ) 对脑卒中后吞咽障碍的恢复有很好的疗效。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；经颅直流电刺激

脑卒中(S t r o k e)通常被称作中风或是脑血管意外^[1]，起病较急，脑局部出现血液循环障碍致使神经功能发生缺失症状，此症状致使会持续24 h。目前我国每年会有大约200万人出现脑卒中症状；死于脑血管疾病的患者每年大约会超过150万人；能够生存下来的患者有超过70％的会出现偏瘫、失语以及吞咽障碍等症状，而且出现的并发症导致存活下来的患者生活质量大幅度降低，有较高的致残率，对脑卒中治疗过程产生较大影响。有报道称脑卒中后吞咽障碍的发病率高达78％，吞咽障碍可引起误吸、肺部感染 、营养不良等并发症，增加脑卒中患者的康复护理难度，影响其康复进展，进一步加重家庭及社会的经济负担，严重影响脑卒中患者的生存质量及预后。吞咽过程受多个脑区和多对传人传出神经的支配，多个部位的脑组织损伤皆可能引起吞咽障碍的发生^[2]，目前，吞咽功能的神经调控机制尚不十分明确，但脑卒中后尽早恢复患者的吞咽功能显得非常重要，故研究者们关注于脑卒中后吞咽障碍的研究，并积极探索能有效改善卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的康复治疗手段。

经颅直流电刺激(t DCS) 作为一种无创性脑刺激技术，通过极性依赖调整大脑皮质兴奋性^[3]，即t DCS阳极通过使静息膜电位去极化增加皮质兴奋性，而阴极使静息膜电位超极化降低皮质兴奋性，促进脑功能重塑。

简介：t DCS一种非侵入性的、利用恒定、低强度（1-2mA）直流电调节大脑神经元活动的技术。

原理：t DCS对皮质兴奋性作用：t DCS的效应主要依赖于刺激部位、电流强度、电极片的面积和极性等因素^[4]。当阳极靠近神经元胞体或树突时，神经元放电增加，而电场方向颠倒时，神经元放电减少，即阳极刺激可以引起兴奋性的增加，阴极刺激引起兴奋性的降低。t DCS阳极刺激健康人咽部运动皮质可以提高刺激区域的皮质兴奋性，吞咽手法训练联合t DCS阳极刺激健侧吞咽皮质可以有效改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。这也提示我们可以利用t DCS改变吞咽失用患者的大脑皮质兴奋性，从而改善患者的吞咽功能。

应用:

1、脑梗死后共济失调型吞咽障碍：共济失调是脑梗死，尤其是小脑梗死中后一种十分常见的症状及体征。小脑主要通过对大脑运动皮质活动的抑制作用来调整机体的随意运动，发生小脑梗死后，很容易影响机体躯干运动、四肢和吞咽肌群的协调性及准确性，从而导致共济失调型步态异常、构音障碍、吞咽障碍等。有研究显示，经小脑t DCS刺激后，同侧躯体运动的诱发电位、瞬目反射、脑干运动诱发的电位大小和阈值等反映脑干兴奋性的指标并未有太大改变，并且，小脑皮质区域的电场及电流强度更强，仅有约 4％的电流会分散至枕叶，分散至心脏和脑干的电流微乎其微，这些研究小脑 ，对脑干的影响并不是很大。以左／ 右小脑半球的体表投影区作为t DCS的刺激部位，阳极电极置t DC刺激部位，阴极置于对侧肩部。

2、吞咽失用症:吞咽失用症是吞咽障碍的一种特殊类型，其吞咽功能在自主性吞咽时明显受损，表现为吞咽口腔期的舌、唇、下颌运动障碍，但是自动、无意识的吞咽功能相对保留，当要求患者执行吞咽动作时，可能明显出现启动延迟或口腔期食物传递时运动障碍，但是当患者在自然状态下吞咽时，这些功能损伤相对减轻或无障碍。吞咽失用症与大脑半球皮质或脑室周围白质病变有关。吞咽失用症患者自主性吞咽时大脑皮质的兴奋性明显受抑制。t DCS阳极刺激健康人咽运动皮质可以提高刺激区域的皮质兴奋性,吞咽手法训练联合 t DCS阳极刺激健侧吞咽皮质可以有效改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能。这也提示我们可以利用 t DCS改变吞咽失用症患者的大脑皮质兴奋性,从而改善患者的吞咽功能。刺激部位定位:选取舌的大脑初级运动感觉皮质投影区。阳极电极置t DC刺激部位，阴极置于对侧肩部。

3、脑卒中吞咽障碍：脑皮层及皮层下损伤都会引起吞咽障碍，脑卒中后从口腔期至食管期各阶段均可出现吞咽功能障碍，但不同部位脑卒中后吞咽障碍的特点则有不同侧重。患侧大脑半球功能可以被健侧相应区域代偿。健侧大脑皮质本身对吞咽过程起着调控作用，对大脑的适宜刺激可能放大了这种作用。在所有的皮质吞咽中枢中，咽部运动皮质和吞咽感觉运动皮质是最常见的t DCS刺激部位。

小结：t DCS在治疗脑卒中后吞咽障碍患者中应用广泛。它以微弱的电流直接作用于大脑皮质相应区域，引起大脑皮质神经细胞兴奋性改变及其他一系列变化，作为一种安全 、低廉 、便携的无创式经颅刺激，已经得到普遍认可。在脑卒中后运动障碍、失语症、认知障碍、老年痴呆症、帕金森病 、癫痫 、抑郁症、神经痛的治疗中也有应用。但也存在不少争议，如刺激强度 、刺激时间、电极的放置 、刺激模式、电极极性的选择 、短期长期疗效的优劣比较等问题都未有统一认识，还有待进一步探索。

参考文献

[1]朱琪． 经颅直流电刺激对脑卒中后吞咽障碍恢复的研究进展[ J]．中国康复理论与实践，2016，22( 1) ： 58— 60．

[2]袁英． 经颅直流电刺激改善卒中后共济失调型吞咽障碍的疗效观察[ J]． 中国康复医学杂志， 2015， 30( 8) ： 765— 770．

[3]袁英．经颅直流电刺激对吞咽失用症及皮质兴奋性的作用[ J] ．中国康复医学杂志，2 0 1 2，2 7（6 ）：497-503

[4]何欢．经颅直流电刺激治疗卒中后吞咽障碍的研究进展[ J] ．中国康复医学杂志，2 0 1 6，31（12）：1395-1399