公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨

公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨

王韵舟,  ,陈至玥  ,曹凤

上海市第七人民医院    上海市     200137

摘要：从目前的发展趋势来看，公立医院开展商业医疗保险直接理赔的必要性正在不断提升，因为伴随经济发展促进了相关医疗保险的逐年增长，方便患者就诊的同时也为公立医院带来了可靠的经济效益，但从目前现有综合情况来看，因为各类因素以及体系不完全而导致的直接理赔不足问题明显。而且相关工作的规模有限，对医疗保险自身的发展和顺利的应用带来了不利影响，各类因素干预较大，需要对相关问题充分认识，提出针对性策略。

关键词：公立医院；商业医疗保险；直接理赔

引言：

商业医疗保险的快速发展和广泛的普及，极大程度上促进了社会民生及患者的就医就诊，同时与医院进行直接理赔的相关活动，也可以进一步提升总体公立医院的可持续发展经济效益，方便患者就诊就医的同时也可以促进现有公立医院体系等方面的综合发展。而根据商业医疗保险自身特点来看，医疗保险大多数都是由单位或者是个人自愿参加，然后根据一定的数额交纳相应的保险金，如遇到各类疾病可以从保险公司获得对应数额的医疗费用。医疗保险本质上是目前医保体系中关键的组成部分之一伴随深化改革和发展政策的支持，医疗保险可以较好地满足企业及个人在基本医疗保险基础上的其他医保需求。而且伴随现有的时代发展，各类商业保险公司逐渐增多，而且也与中国各类本地保险公司合作开展相应的商业医疗保险业务，极大程度上支持了公立医院与相应医保进行直接理赔的活动。但是现状发展仍然面临着较多的考验和挑战，医疗保险直接理赔面临着一定的各类问题，需要充分认识。

一、直接理赔的常见问题分析

（一）问题体现

从目前商业医疗保险的发展情况来看，医疗保险规模正在不断扩大，而且与公立医院之间的合作逐渐增多，在公立医院实行直接理赔的必要性不断提升，但目前医疗保险直接理赔被保险人的医疗费用，按照相应的理赔金额直接扣除的情况有限，这种直接结算仍然难以针对性施行[1]。有很多医院在开展实际工作的过程中，公立医院大多数都要通过患者为介质，然后与相应的理赔公司进行理赔，没办法实现直接理赔。很多地区实现了实时结算，但大多数都围绕着职工医保和基础医保，商业医疗保险的介入有限，在公立医院真正意义上实现直接理赔的情况并不多。大多数的操作方式都是患者先承担自己的全部诊疗费用，然后由医院向保险公司记账，而保险公司再根据医疗保险合同条款与患者结算，那么公立医院与商业保险公司的合作程度不足，且合作也存在深入性不足的问题，公立医院中能够与商业保险公司直接合作，为患者提供相应服务的部门，大多数局限于国际医疗部或者是特殊医疗部。

而且在具体实际工作过程中可以发现公立医院与相应公司开展时间理科活动的过程中，需要进行相应的谈判，但经常存在着不同程度的信息不对称或者是不合理的现象，没办法通过有效的协商和信息的共享而完善医疗保险相关工作。宏观而言，公立医院在运营机制和相应的商业医疗保险没办法密切对接，因为二者之间的运行存在着不匹配的现象，但也要尽可能配合，找到合作机遇。而且所有的协商协议都需要以合同的形式确定，这些关键环节都需要进一步有公正等方面的支持。

（二）内在原因

商业医疗保险直接理赔问题的出现，究其根本有着较多的内在原因，因为商业医保本身是在基础医保外的补充医疗保险形式相应的团体对医疗服务的需求质量正在不断提升，因此在这种客观前提条件下，大多数集中在公立医院的国际医疗部或者是特需医疗部[2]。除此之外，在政策方面对公立医院特需医疗规模有着相应的控制，那么高端医疗资源供给也就随之而来受到限制，更多地需要满足广泛受众群体的医疗资源需求，这也就不同程度制约商业医保发展。这种供需矛盾的现象，让其保险公司在谈判中处于一个卖方市场，相应的经济活动存在着绝对优势。二者之间的运行机制存在一定不匹配现象，而且公立医院和现有的商业医保信息对接仍然不足，进一步导致在财务系统方面灵活性，难以直接按照相关保险合同进行直接理赔。

二、应对策略

（一）强化公立医院和商业保险间的对接

公立医院为了更好地与商业保险公司之间进行有效对接，首先要正确认识到合作合同签订的价值明确，最终解释要以中文合同为准，约定相应的管辖地并结合实际情况与多家商业保险公司或保险代理公司签订相应的合作合同[3]。那么目前阶段就需要强化彼此之间的有效对接，要明确二者之间的关联，并通过合同的方法有效地进行彼此之间交互，建立相应合作关系。而且在具体对接的过程中要对相关材料高度负责，避免出现保单填写错误或者是提供超过保险规定医疗服务，如果不能严格按照相关合同执行，就容易面临医疗费用无法收回的现象，因此需要强化对工作人员的培训，围绕着合约签订以及合同约定的相关工作，开展医疗服务，并在谈判中确定相应的标准操作，要求尽可能减少需要医院特殊配合的环节，推动出错率明显降低，才可以保障医疗理赔事业的持续发展，为公立医院的效益提高和患者方便就诊提供一定程度上的支持。同时要在信息系统方面对各类商业医疗保险的信息加以针对性管理，确保在日常执行相关医疗服务等操作时能够提出相应的关键提示，这样也可以通过信息系统之间的交流沟通，进一步对接，然后推动直接理赔活动的开展与进行。通过这样的方法，也可以将商业保险融入到公立医院的医疗活动执行过程中，让医疗活动和保险理赔工作得到更好的发展，在这基础上医院设有商业医保的24小时值班人员，确保商业保险能够得到24小时的咨询要求，商业保险公司也提供24小时的咨询电话，以便在急诊就诊的紧急状态下能够让公立医院的工作人员与商业医保人员加以对接。

（二）建立沟通及风险防范机制

公立医院在具体进行商业医保对接的过程中，会面临不同程度的风险，如在履行义务的过程中存在着一定的不足，而这就容易产生拒付医疗费用的现象，那么在目前不断发展过程中，就需要探索建立相应的专业工作小组，针对性处理相关问题，同时还需要明确有效的绩效方案，促进二者之间有效融合，实现推动商业医保的直接理赔活动[4]。在商业医保理赔的不断发展过程中要正确认识到合理沟通的价值，从而进一步降低费用拒付的比例，在具体沟通的过程中要主动了解商业保险的公司特征。在这基础上进行彼此之间的沟通交互，确保在诊疗结束审核相关资料时，能够合理达成一致，避免伤害双方合作意愿。面对法律风险方面，为了进一步保障医疗保险得到有效的控制，就需要围绕着现有的合作情况加以正式合同的明确，这样也可以极大程度上降低法律风险，避免不必要损失的出现。要用较高的法律意识和相应的组织能力去应对这样的医疗保险发展，为医疗保险自身发展质量的提高提供一定程度上的支持和保障。

三、结束语

目前公立医院在开展商业医疗保险直接理赔方面仍然面临着较多的问题，其中内在原因复杂，二者间的体系融合还需要强化彼此间的对接，并建立行之有效的沟通及风险防范的机制，以此来更好地应对各项理赔问题，推动医疗行业的健康发展。

参考文献:

[1]沈芳妮,焦峰,李小莹.病史记录在商业医疗保险理赔中的问题与对策研究[J].中国病案,2019,20(12):3.

[2]赵亚泽.风险导向内部审计在公立医院医保DRGs支付模式中的应用研究[J].现代经济信息,2021(34):3.

[3]张磊.提升医院医保窗口服务质量及优化患者报销流程的分析[J].中国保健营养,2020,30(3):324.

[4]邹韵.欧盟跨境医保管理对发展粤港澳大湾区商业医疗保险的启示[J].商业经济,2020(8):4.