子宫瘢痕憩室形成子宫阔韧带瘘一例并文献复习

子宫瘢痕憩室形成子宫阔韧带瘘一例并文献复习

方秀丽,张智勤,庄丽娟,陈小燕 ,通讯作者*黄秀敏

厦门大学附属中山医院妇产科  福建医科大学第三临床医学院  福建  厦门 361004

 剖 宫 产 术 后 子 宫 瘢 痕 憩 室又称为剖宫产术后子宫切口缺损，是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，切口处内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出,形成憩室样改变,导致部分患者出现一系列相关的临床症状［1］ 。CSD是剖宫产术的一个远期并发症，随着检查技术及人们对这个疾病的认识的提高。我院出现一例非常罕见的子宫瘢痕憩室并形成了子宫阔韧带瘘，第一次超声诊断考虑为盆腔包块，行腹腔镜手术，术后复发，再次检查发现为子宫阔韧带瘘，经过宫腹腔镜检查并行开腹瘢痕憩室切除及子宫修补，取得良好效果，现报导如下。

1病例摘要

患者女，36岁，孕4剖2，住院号：837953，于2019年1月4日因“月经异常4个月，发现盆腔包块2＋月”入院。患者既往月经规律，5-7/30天，量中，无痛经。患者于入院前4个月开始出现月经异常，表现为月经干净后5-6天开始出现少许阴道流血，色暗红，持续5-7天，未在意。入院前2+月就诊我院厦禾分部，B超提示“子宫峡部右侧壁可见一低回声团块，大小约4.2cm×3.3cm，界清，内回声欠均匀，周边及内部见血流信号，内膜

不厚”，查血肿瘤标志物：CA125、CA199、AFP、CEA、CA724正常，因异常子宫出血予

“达英-35”口服治疗，于入院前半个月我院查B超提示：“右附件区可见一大小约5.6cm×3.8cm 混合回声团，边界清，其内未见明显血流信号”。入院前2天患者出现下腹痛，呈间断性，无其他不适，再次就诊我院厦禾分部，B超提示：“右附件区可见一大小约5.7cm×3.4cm混合回声团，边界清，其内可见一高回声团，大小约2.6cm×2.1cm，未见血流信号”。因右附件区混合性包块较前增大，为进一步手术而收入院。入院查体：一般情况好，心肺腹部无明显异常，专科检查：外阴：已婚未产型；阴道：通畅，见少量白色分泌物，无异味；宫体：前位，正常大小，质中，无压痛；附件：右附件区可触及一大小约5cm×4cm×3cm囊性包块，边界清，活动欠佳，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。2019-07-02经阴道子宫附件彩超：“子宫大小测值正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.7cm。提示：宫颈右侧壁稍低回声结节，建议进一步检查。盆腔少量积液。双附件区未见明显异常声像图”。 2019-12-16经阴道子宫附件彩超：“子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.4cm。宫腔内可见稍高回声团，大小约0.9cm×0.4cm，边界尚清，未见明显血流信号。子宫峡部右侧可见无-低回声团块，大小范围约3.8cm×3.0cm，内可见细密点状回声及片状高回声，内部未见明显血信号，挤压团块可见细密点状回声流动进入剖宫产疤痕憩室及宫腔内。双侧卵巢可见，大小正常，未见明显异常回声。提示：宫腔内稍高回声团，内膜息肉？子宫峡部右侧囊性包块，与子宫峡部剖宫产疤痕憩室相通。双侧附件区未见明显异常回声。”为进一步诊治，于2019-12-26以“盆腔包块性质待查：右侧阔韧带内囊肿？，宫内异常回声待查：子宫内膜息肉？，子宫疤痕憩室，腹腔镜下右侧阔韧带囊肿剥除术后，剖宫产术后（二次）”再次收入院。入院后于2019-12-30在全麻下行宫腹腔镜探查+右侧输尿管插管术，术中先行输尿管插管，腹腔镜下见：子宫正常大小，子宫前壁下段与膀胱粘连，右侧卵巢略大，可见一约直径3cm囊肿，左附件及右侧输卵管外观正常，右侧阔韧带区略饱满。予宫腔镜下清除腔内物，考虑子宫瘢痕憩室、子宫阔韧带瘘，腹腔镜下阔韧带瘘修补较困难，将术中情况告知患者家属，改开腹行子宫阔韧带瘘切除+子宫瘢痕憩室切除+子宫修补术+右侧卵巢囊肿剥除术。修补术后再次行宫腔镜检查，发现子宫右前壁下段疤痕处缝合良好，憩室和囊腔消失（见图2-5）。术后病理（01934240）：（子宫疤痕组织）纤维结节组织伴胶原化，其间见中间型滋养叶细胞聚集，结合免疫组化，考虑胎盘部位结节。局灶细胞生长活跃、增殖指数高，请随诊。（右卵巢囊肿囊壁）符合黄体囊肿。（宫内物）：送检为大片出血坏死组织。术后定期随诊，月经恢复正常，未再出现月经中期出血。左侧卵巢可见，大小正常，左附件区未见明显异常回声。提示：子宫剖宫产术后改变。右卵巢混合回声团，黄体？，左附件区未见明显异常回声”。2020-11-27经阴道子宫附件彩超：“剖宫产术后，子宫大小测值正常，前壁原剖宫产切口处肌层较薄，厚约0.2cm，局部宫腔略向肌层凹陷形成一无回声区，大小0.8cm×0.3cm,余肌层回声均匀，内膜厚约0.6cm。双侧卵巢可见，大小正常，双附件区未见明显异常回声。盆腔可见深度约2.8cm无回声区。提示：子宫剖宫产术后改变。盆腔积液。双附件区未见明显异常回声。”

图1：右侧阔韧带内囊肿（第一次手术）

          图2 （宫腔镜下憩室）                图3（宫腔镜下憩室）

           图4（宫腔镜下憩室）                图5（憩室修补术后）

2  讨论

本文通过本院这个特殊病例，查询了相关文献，对子宫瘢痕憩室的病因、表现、诊断和治疗总结如下：

2.1  CSD的发病原因   形成CSD的发病原因尚不清楚，目前考虑与下列因素有关：剖宫产次数及年龄、子宫位置及剖宫产切口位置、分娩时机、围手术期管理、缝合方式、剖宫产手术时间与出血量、妊娠合并症或并发症等有关[2]，有研究发现剖宫产术后恶露时间过长、 术后贫血、切口感染、子宫切口血肿形成是CSD形成的独立危险因素[3]。

2.2   CSD的临床表现   CSD轻者无症状，有症状者主要表现为异常阴道流血、月经淋漓不尽、经期延长、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛、瘢痕部位妊娠等，少数有子宫内膜异位症[5]。CSD的分型方法众多，但尚无统一标准，按照憩室大小，结合临床表现，CSD分为3度：① 轻度：子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁、浆膜层连续，临床表现较轻，仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛。②中度：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，此型多表现为经期延长，经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。③ 重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，临床表现重，阴道持续淋漓出血。

2.3  CSD的诊断   应根据患者病史、临床表现及辅助检查进行诊断。主要的辅助检查有：经阴道子宫附件彩超、三维经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影、MRI 及宫腔镜检查等。

2.4  CSD的治疗  目前尚无确切的标准治疗方案，临床上主要采取药物治疗、阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术、开腹手术治疗等，随着微创技术的发展，开腹手术已经很少使用。

2.5 CSD的预防

   预防CSD的发生是关键，要严格把握剖宫产术指征，降低剖宫产率，剖宫产术中严格无菌操作，牢靠的缝合方法和合理的术后管理都是预防CSD的有效措施度。

总之，CSD作为剖宫产手术的一个远期并发症，已成为临床常见病之一，不仅严重影响患者的日常生活,还增加了患者再次妊娠的难度与妊娠风险，治疗上应该根据患者的临床表现和需求选择合适的治疗方案，主要目的是改善临床症状、消除憩室、恢复解剖结构、降低再次妊娠并发症。希望通过妇产科医生的不段努力，使子宫瘢痕憩室能得到更有效的预防和治疗。

[ 参考文献 ]

[1] 韩乔,周星辰,汪希鹏.剖宫产后子宫瘢痕憩室形成因素的研究进展.国际妇产科学杂志 2021.48(1):95-97

[2] 王海波,逯彩虹,李 萍,等.剖宫产子宫切口瘢痕憩室形成的相关因素分析.中国计划生育学杂志.2020.28(1):123-126

[3] 王沪生,周星辰,汪希鹏.基质金属蛋白酶-9和金属蛋白酶组织抑制因子-1与剖宫产后子宫瘢痕憩室严重程度的相关性研究.现代妇产科进展.2020.29（8）：593-596

[4] 杨力仁,漆翠芳,黄丽燕,等.剖宫产瘢痕憩室的研究进展.中国计划生育和妇产科 .2020.12（8）：5-7，14

[5] 夏伟兰,刘冰,王伶俐,等.3种手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的临床疗效对比及评价.中国计划生育和妇产科. 2020.12（6）：79-81；86

基金项目：福建省科技厅卫生联合基金(2019J01557)

作者单位：361004 福建 厦门，厦门大学附属中山医院妇产科；福建医科大学教学医院，妇产科  ①超声科

作者简历：方秀丽，硕士，副主任医师，主要从事妇产科方向研究。

通讯作者：黄秀敏

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