开放性骨折该如何急救？

开放性骨折该如何急救？

王鑫

郸城县中医院，骨科，主治医师，，邮编：477150

骨折在我们的日常生活中较为常见，尤其是开放性骨折，车祸、高空坠落、重物撞击等均是导致此种骨折的原因，主要指的是在暴力作用下人体发生骨折，同时合并存在周围软组织、皮肤黏膜损伤的一种病症。随着近年来医疗技术的进步及发展，临床对于软组织损伤的认识更加充分，因此开放性骨折患者治疗效果显著提升。本次小编针对开放性骨折的相关知识进行分析，期望可为大家提供帮助。

·认识开放性骨折

临床对于开放性骨折的定义主要指的是骨折部位的皮肤、黏膜破裂，骨折端和外界相通。肢体开放性骨折通常由高能量损伤造成，因此骨和软组织均会受到较为严重的创伤，需实施伤情评估，严重者还需采取损伤控制。对开放性骨折而言，最大风险为创口污染、软组织损伤严重，感染、骨与软组织坏死风险较高，严重者还可导致多脏器功能衰竭、肢体功能障碍，甚至危及生命。制定开放性骨折患者治疗方案时，需考虑患者病情、骨折类型、受伤机制。在治疗方案的制定中，骨折断端周围软组织处理至关重要，极易影响骨折的治疗效果。各种类型骨折的治疗方法并不相同，主要涉及外固定、灌注冲洗、清创、内固定、一期关闭伤口等，以上操作均需要临床医生准确判断伤情后再做选择。

·开放性骨折的分型

临床上任何一种骨折分型系统目的主要是将骨折与治疗方法紧密联系，外科医生在治疗开放性骨折过程中，需要熟悉掌握2种分型系统：分别是损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）、Gustilo-Anderson分型。目前开放性骨折患者常用的分型系统为后者，主要用于患者的初步评估，该分型系统根据创面大小、污染程度、软组织损伤程度、骨折类型分成3型。对于开放性骨折治疗的Gustilo原则，主要涉及以下几点：（1）全部开放性骨折均属于急诊手术适应证；（2）评估患者有无其他致命性创伤；（3）合理、足量使用抗生素；（4）实施清创与灌注冲洗；（5）固定骨折；（6）考虑创伤修复；（7）早期进行松质骨植骨；（8）早期开展康复治疗。MESS评分主要是依据骨、软组织损伤程度、血压、肢体缺血情况、休克持续时间、年龄等内容提出的一种评估系统。该评分指出，分值＜7分者可保肢，≥7分者则需要截肢。在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，MESS评分系统评估对指导截肢、保肢治疗具有重要意义。MESS评分系统的主要优点为简便可靠，可判断严重下肢损伤截肢、保肢治疗，是一种应用较为广泛的评分标准，缺点是并未明确界定血管损伤，导致MESS评分判断截肢、保肢敏感度降低。此外，MESS评分在预计远期患肢功能方面的能力有限，因此无法作为决定截肢、保肢的唯一标准。

·开放性骨折的急诊处理

对于开放性骨折的急诊处理，主要涉及伤情评估、止血、镇痛、复位固定、应用抗生素、破伤风被动免疫和术前准备，具体如下：

1、伤情评估

完整的伤情评估需要充分考虑休克、出血、神经血管损害，可应用简明损伤定级标准（abbreviated injury scale，AIS）、损伤严重程度评分（injury severe score，ISS）评估全身情况，可应用Gustilo-Anderson开放性骨折分类法评估局部情况，评估局部情况时，注意对血管神经情况进行分析，主要内容为毛细血管动脉搏动、回流情况、痛觉、关节活动情况等。

2、止血

遵循阶梯原则进行止血操作，首先对创面进行包扎，协助抬高肢体，若血液浸透敷料，需要继续实施加压包扎及固定，若血液持续浸透，可应用止血带进行止血，严格控制止血带的应用时间，单次时间不得超过2h，同时立即将患者转运至医院。对于严重损伤、持续性动脉出血的患者，可直接应用止血带，单次使用时间同样不超过2h。

3、镇痛

予以患者程序化镇痛处理，对于无法耐受疼痛者，且不能够完全配合检查与操作时，可尝试应用以上镇痛方案。即静脉注射阿片类药物，包括芬太尼、吗啡，可注射低剂量（0.5mg/kg）的氯胺酮。若镇痛作用不明显时，可应用依托咪酯、异丙酚、咪达唑仑等镇静药物，条件允许时考虑周围神经阻滞，阻滞前注意评估肢体神经、血管。

4、固定

实施固定操作前，需要清洗被污染的创面，以无菌敷料覆盖创面，通过石膏、夹板制动后送至手术室进一步治疗。采取石膏或夹板固定前后，均需要评估神经血管状态，固定范围是骨折上、下关节。

5、合理使用抗生素

抗生素的使用时机在开放性骨折早期治疗中具有重要意义，一般在伤后3h内使用。

6、破伤风被动免疫

可优先应用250U破伤风免疫球蛋白，没有破伤风免疫球蛋白时可应用1500 U破伤风抗毒素。对于延迟未处理且时间在6h内的创面，或者可疑严重感染的创面，药物剂量可加倍，或者在伤后1周再次追加1次破伤风被动免疫。而对于24h未处理的创面，应用剂量需直接加倍。

7、术前准备

术前需做好以下内容的准备工作，以促进手术顺利实施：稳定生命体征、完善实验室检查、备血、影像学检查，若患者存在多处损伤，可根据损伤控制原则多学科合作，若为单一肢体损伤，建议创伤骨科团队与显微外科团队合作。

8、手术清创

手术清创时充分评估患者全身情况，术前准备充分，尽早清洗、消毒创口，彻底清理异物，同时注意清除创缘坏死、失活的组织，保证创口相对清洁，清创彻底比强调6h内清创更有利于改善预后。清创时机主要是：（1）病情允许下越早越好；（2）无明显感染情况下均可清创；（3）已有感染，但是伤口存在较多坏死组织或者异物，也可清创，注意清创后暂不缝合伤口；（4）清创理想时间一般建议高能量开放性骨折建议12h内，其他类型（低能量）开放骨折建议24h内；（5）创口严重污染、出现筋膜间室综合征早期症状、合并肢体需要修复的血管损伤均需要尽快清创。冲洗创口时可应用足量生理盐水低压冲洗，依据Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型建议使用3L、6L、9L生理盐水。在处理骨折时，严格遵循损伤控制骨科原则。整体治疗包括三部分：（1）挽救生命治疗，涉及骨折临时固定、控制出血、其他部位必要处理等，避免早期手术导致生理紊乱；（2）ICU复苏，改善并优化患者状况；（3）状况允许下实施骨折内固定治疗。

因此，针对开放性骨折的治疗临床需要合理选取手术方式，以此提升临床效果，改善预后。