取消药品加成的政策效果——基于断点回归设计

取消药品加成的政策效果——基于断点回归设计

宋景麟  陈润宇吴宇 

重庆银行博士后科研工作站 400024

重庆银行股份有限公司

摘要：为了破除“以药养医”的弊端，降低患者医疗成本分担，本文以西南地区某三甲医院个体层面的医疗花费数据，利用断点回归模型，分析取消药品加成对患者医疗花费的影响。结论发现取消药品加成政策并未对医疗总费用造成影响，但医疗费用结构明显变化。

关键词：取消药品加成；断点回归；医疗费用

一、引言

为了破除“以药养医”的弊端，降低患者医疗成本分担，缓解“看病贵”问题; 同时，也为了改善公立医院的收入结构，合理体现医务人员技术劳务价值，中共中央和国务院于2009 年印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，开始推行新一轮的医药卫生体制改革。新一轮医药卫生体制改革的重点之一是公立医院改革，核心内容是改变公立医院经济补偿机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。国务院印发的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》(国发〔2009〕12号)明确要求，推进医药分开，逐步取消药品加成。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。2015 年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)，明确要求公立医院改革试点城市的所有城市公立医院和县级公立医院全部取消药品加成，实施医药分开改革。2017年11月，国家发展改革委印发《关于全面深化价格机制改革的意见》(发改价格〔2017〕1941号)，明确指出为了巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格。

本文使用了西南地区某三甲医院提供的个体层面的医疗花费数据，保证了数据的准确度，同时也能够在模型估计时较好控制患者个体特征，分析和结果更为严谨和可靠。

二、样本城市取消药品加成政策

根据国家医疗卫生体制改革的逐步推进，样本城市于2017年9月9日正式取消全市公立医院药品加成（中药饮片除外），实行药品零差率销售。药品加成额以2016年卫生财务决算年报为基数，补助比例及额度根据价格调整后的补偿差额确定，同时取消区县公立医院综合改革试点时期以药事服务费补偿的办法。到2017年底，实现全市公立医院医疗费用增长幅度总体降到10%以下，药占比（不含中药饮片）总体下降到30%以下，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗

的卫生材料控制在20元以下。到2020年，逐步理顺医疗服务价格，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。同时降低大型医用设备检查项目价格，合理提高诊疗、护理、手术、床位、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。

三、数据及模型

（一）数据来源及变量选择

本文使用的数据来自样本城市某三甲医院住院患者医疗花费的信息，该三甲医院属样本城市综合实力最强的综合性公立医院，2016年全年展开床位2900余张，2016年门急诊量382万人次、收容量13.2万人次、手术量9.6万台次。数据包含2017年9月9日前后100天住院患者医疗花费信息，从患者个人层面来看，包括三大类，一是患者个人信息，包括患者性别、年龄、民族、国籍；二是住院患者医疗支出信息，包括总费用、西药费、治疗费、化验费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、床位费、护理费及付款类型；三是住院患者住院档案信息，包括入院日期、出院日期、住院天数、住院次数、标准化诊断（ICD-10）。为了更好的评估政策冲击，我们剔除住院天数大于5天、住院次数大于1天的住院患者，并剔除9月4日至9月9日入院的患者，得到样本量14432。为了强化结果的有效性，在做稳健性检验时，剔除住院天数大于10天、剔除8月30日至9月9日入院的患者，其余剔除原则与之前相同，得到样本量23474个。

（二）实证策略

根据样本城市取消药品加成的具体实施，该市于2017年9月9日当天全面推行取消药品加成政策，本文的实证设计利用这个时间点住院患者医疗支出的变化，即分别测试取消药品加成政策是否导致了医疗总支出、药品支出、材料支出、治疗支出、化验支出、护理支出、床位支出、手术支出、麻醉支出是否会发生不连续的变化。相应的必要假设是，控制变量，即患者的性别、年龄、民族、国籍、主要疾病诊断、住院时长、住院次数等在断点处的条件密度不存在跳跃。此外，还需注意分组变量在断点处应当连续。如果相关假设有效，则允许进行因果推断，因此，我们估计了以下方程，以测试样本城市取消药品加成的影响：

其中，是患者i的各项医疗支出的对数形式。是一个0-1变量，如果在2017年9月9日之后入院，则视为受到取消药品加成政策的冲击，取值为1，如果在2017年9月9日之前出院，则视为未受到取消药品加成政策的冲击，取值为0。

是一组控制变量。

三、实证结果

（一）医疗总支出

图1显示，取消药品加成政策对住院患者总支出没有显著的影响，这表明取消药品加成政策没有起到降低患者医疗支出的作用。合理的解释是，取消药品加成政策导致医院和医生行为发生了变化。公立医院虽然是非营利性医院，但医院院长需对医院服务质量及收入状况负责，一旦收入大幅下降，将会导致医院原有的经营状况发生改变，医院一方面要完成政策下达的指标，另一方面要维持医院的收入水平，医生可能会提高患者在其他方面的支出，最终导致患者的医疗总花费并没有显著的减少。

图1-取消药品加成政策实施前后医疗总支出的断点

（二）分项医疗费用支出

图2—图5分别显示了取消药品加成对西药支出、治疗支出、床位支出及护理支出造成显著影响。其中，西药支出在断点处下降了35.67%，这个结果比其他研究者的下降程度更加剧烈。与此同时，治疗支出、床位支出和护理支出均出现了显著的上涨，幅度分别为44.48%、71.25%、58.29%。这三项费用虽然能够体现政策目标中提高医务人员技术价值，但是上涨的幅度明显过高。可能的原因是，医院提高此类费用来弥补取消药品加成造成的收入损失。

图6—图10分别显示了取消药品加成对材料支出、化验支出、检查支出及手术支出、麻醉支出未造成显著影响。值得注意的是，与其他学者的研究结果有所不同，样本医院实施取消药品加成后，并未将取消加成的部分转移到占收入比重较大的材料费用上，说明样本医院在控制费用合理性增长方面做得较好。

五、讨论与结语

取消药品加成导致医院收入结构发生变化，具体是受医疗服务单价上涨还是系统提高医疗供给影响，还需进一步探索。2015 年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38 号) ，要求公立医院改革试点城市的所有城市公立医院和县级公立医院全部取消药品加成。取消药品加成被视为是为解决患者“看病贵”问题、改变我国“以药养医”现状的重要策略。然而，取消药品加成政策是否能够实现降低患者医疗花费的政策目标? 公立医院改革中的取消药品加成存在哪些潜在的不利影响? 带着上述问题，本文使用来自样本城市某三甲医院住院患者医疗花费的信息，根据样本城市全面实施取消药品加成的时间点，采用在政策效果评估中被广泛采用的断点回归设计，对公立医院取消药品加成的政策效果进行了规范严谨的分析。

本文研究发现，医药分开改革显著降低了患者医疗支出中的西药支出，却导致了治疗支出、护理支出、床位支出等医疗服务项目支出大幅上涨。整体而言，取消药品加成未降低住院患者医疗费用总支出水平。虽然本研究没有证据显示患者医疗成本负担有显著增加，但是医疗费用总支出水平从全社会医疗费用负担来看有所上升，由于本研究数据的局限性，没有对此做进一步探索。下一步，在控制药品价格和药费支出水平的情况下，如何避免医院或者医生诱导病人接受过度的诊疗服务和过度提高诊疗价格，是接下来公立医院改革需要重点关注的方向。